В любой стране здравоохранение является социальной функцией общества, цель которой состоит в охране и укреплении здоровья человека. Элементы подобной системы имели место еще до того, как людьми были созданы первые государства и древние цивилизации. Они выражались в той или иной заботе общины, рода или племени о своих больных, а также в проводимых мерах по предупреждению травм и заболеваний. Сюда могут быть отнесены различные врачебные манипуляции знахарей, их проведение и организация.
История здравоохранения России
Заботу о здоровье своих граждан проявляет и наше государство. Причем существовала она на всех этапах исторического пути становления России. Весь опыт, накопленный нашими учеными и врачами-практиками в медицинской сфере, позволил в 20-60 годы прошлого столетия приблизиться к условиям социально-гигиенического благополучия граждан. Однако в последние десятилетия 20 века вся государственная система здравоохранения в России должна была начать переходить на новый режим функционирования. Предпосылкой к такому шагу стал эпидемиологический переход.
Диктовали свое и те новые условия, которые возникли в социальной и экономической сфере страны. Однако такой переход так и не был осуществлен. Кроме того, в условиях административно-командной системы здравоохранение стало испытывать своеобразный кризис. Он наблюдался в таких сферах, как:
Здоровье, что подтверждалось снижением продолжительности жизни по стране;
Финансирование, о чем говорило общее снижение вложенных в здравоохранение денег;
Оснащение материально-технической базы;
Для того чтобы улучшить состояние системы здравоохранения в России правительством был принят ряд документов. Все они были направлены на решение задачи кардинального изменения этой важной социальной сферы. Согласно принятым постановлениям, система здравоохранения должна была быть радикально реформирована с учетом укрепления всей ее материально-технической базы и усиления профилактических направлений. На сегодняшний день можно говорить о том, что все, что сделано в этом направлении до последнего десятилетия 20 в. дало свои положительные всходы. Однако страна начала переход на новые рельсы рыночных отношений. Это обусловило принятие законодательного акта о медицинском страховании и потребовало новых подходов для того, чтобы в дальнейшем продолжала развиваться национальная система здравоохранения в России. И в настоящее время государство не перестает активно работать в данном направлении.
Принципы здравоохранения
Вся история государственной системы медицинского обслуживания населения развивалась вовсе не спонтанно. Во все времена ее уровень зависел от социально-экономических и политических условий, сложившихся в стране. Но тем не менее государство на протяжении многих лет оставляло неизменным основные принципы системы здравоохранения в России. Все эти разработанные еще после 1917 г. положения были актуальны на заре Советской власти, на протяжении всей истории существования СССР, сохранены они и настоящее время.
В перечень основных принципов здравоохранения РФ входит:
Ответственность государства и общества за укрепление и охрану здоровья своих граждан;
Создание интегрированной системы здравоохранения, включающей в себя организации и учреждения различных форм собственности которые гарантируют поддержание на должном уровне медицинских услуг населению;
Сохранение и дальнейшее развитие социально-профилактической направленности отечественного здравоохранения;
Обеспечение граждан квалифицированной общедоступной медицинской помощью;
Интеграция практики и науки;
Участие населения в осуществлении программ по охране здоровья;
Активная подготовка необходимых врачебных и сестринских кадров, придерживающихся правил и норм
Направления деятельности
Вся совокупность работающих в нашей стране это не что иное, как закрепленная законодательством система. Здравоохранение в России сегодня включает в себя три направления:
Государственное;
Муниципальное;
Частное.
Прежде, до 90-х годов 20 в., столь важную социально-общественную функцию выполняло только первое из них. Три направления в системе здравоохранения России образовалось только после принятия необходимых законодательных норм. Рассмотрим каждое из этих звеньев подробнее.
Государственное направление в медицине
Система органов управления здравоохранением в России данной сферы возглавляется Министерством. Являясь уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, оно решает задачи по разработке и дальнейшей реализации политики государства, направленной на охрану здоровья граждан страны. Кроме того, целую сеть других органов управления включает в себя государственная система. Здравоохранение в России представлено Министерствами всех республик, входящих в состав РФ. Кроме того, в государственную систему входят органы управления медицинской сферой, находящиеся в округах, краях, областях, городах Москве и Санкт-Петербурге. То есть в этот список включены все субъекты страны, а также РАМН. Задачи системы здравоохранения в России - предпринимать все шаги, позволяющие реализовать политику страны, а также выполнять различные программы в сфере развития медицины и изучающей ее науки.
Всем вышеперечисленным органам управления подчиняются учреждения:
Ведущие научно-исследовательскую деятельность;
Готовящие медицинские кадры;
Санитарно-профилактического типа;
Аптечные;
Фармацевтические.
Вся их совокупность и есть государственная система. Здравоохранение в России этого направления включает в себя и аналогичные учреждения, созданные Минтрансом, МВД и МЧС. Все они также выполняют огромную работу, направленную на сохранение здоровья граждан страны.
Организации государственной медицинской системы являются юрлицами. Причем свою деятельность они осуществляют в соответствие с законодательными актами РФ, нормативными положениями субъектов страны, а также основываясь на документах, изданных региональными и федеральными органами управления здравоохранения. При этом выполняется задача по управлению данной сферой и проведению различных видов научно-исследовательской деятельности. Также организациями государственной системы проводятся мониторинги санитарно-эпидемиологического благополучия граждан. К ним обращаются люди и за оказанием высокотехнологичной врачебной помощи.
Муниципальная система
Основная задача учреждений этого направления также состоит в управлении и организации медицинского обслуживания пациентов. Муниципальная система здравоохранения в России включает в себя учреждения лечебно-профилактического и образовательного профиля. Сюда же входят фармацевтические предприятия и аптеки. Возглавляют эту систему медицинские органы управления муниципального уровня.
Причем все они действуют на основании правовых и нормативных актов не только федеральных, но и региональных органов, возглавляющих данное направление.
Основная задача, которую решает система здравоохранения регионов России, состоит в оказании населению первичной а также отдельных ее специализированных видов. Кроме того, муниципальным органам управления медицинской сферы, исходя из основных сфер их деятельности, необходимо:
Повышать уровень населения;
Обеспечить доступ населения к гарантированному объему врачебной помощи;
Осуществлять контроль над качеством услуг, оказываемых не только подчиненными организациями, но и теми, которые входят в медицинскую и частную системы.
Система здравоохранения регионов России финансируется из бюджетов всех имеющихся в стране уровней, а также созданных для этих целей фондов и других источников, не запрещенных законодательными актами.
Частная медицина
В эту систему здравоохранения входят организации лечебно-профилактического профиля, а также лечебные учреждения. Их имущество принадлежит В этой же системе находятся научно-исследовательские, образовательные, аптечные и лечебно-профилактические центры, которые финансируются физическими лицами или общественными объединениями.
Деятельность подобных учреждений находится в рамках действующего законодательства РФ, а также нормативно-правовых актов, изданных субъектами страны, региональными и федеральными органами медицинского управления и местного самоуправления.
Таким образом, система здравоохранения в России является смешанной. В настоящее время сосуществование всех трех направлений считается целесообразным, так как способствует увеличению списка и повышению качества врачебных услуг.
Гарантии населению
Насколько эффективна наша медицинская система? Здравоохранение в России является непосредственной заботой государства. Ведь оно заинтересовано в ростепродолжительности жизни людей. Как же работает система здравоохранения в России? Плюсы и минусы в этой сфере можно найти в любой стране. Есть они и у нас.
Так, положительной стороной российской системы являются гарантии получения бесплатной врачебной помощи. Это является конституционным правом каждого гражданина страны. Причем данное положение закреплено в Постановлении, принятом Правительством РФ в сентябре 1998 г. В этом документе перечислены все виды подобной помощи, оказание которой производится за счет государственных средств.
Какая система здравоохранения в России? Социально ориентированная, направленная на поддержание и сохранение здоровья человека. В рамках всеобщей диспансеризации медики проводят активное систематическое наблюдение за населением. Целью таких мероприятий является:
Выявление различных заболеваний на ранних этапах их развития;
Направление пациентов на лечение или на реабилитацию;
Принятие профилактических мер по предотвращению развития недуга, включающих в себя направление больного на более легких труд и т. д.
Кроме того, в России делается акцент на гигиеническое воспитание населения, формирование у людей понятий о здоровом образе жизни, чему способствуют различные профилактические и гигиенические программы.
Недостатки российского здравоохранения
Медицинское обслуживание населения РФ сталкивается с целым рядом проблем, не позволяющих ему функционировать с необходимой эффективностью.
Так, минусами российского здравоохранения является:
Недостаточное финансирование;
Нерациональное распределение выделенных казной средств;
Несбалансированность в соотношении объемов предоставляемых гражданам медицинских услуг и имеющихся у отрасли ресурсов;
Низкий уровень квалификации, недостаточное количество, а также высокая интенсивность работы среднего медперсонала, что особенно ярко наблюдается в амбулаторной практике;
Недостаток внимания к профилактической помощи граждан в амбулаторных условиях;
Недочеты системы медицинского образования, готовящей врачебные и сестринские кадры;
Неготовность врачей и медсестер к оказанию профилактической медпомощи на самом высоком уровне.
Перспективы развития
В каком направлении в дальнейшем будет идти система здравоохранения в России? Плюсы и минусы уже сложившейся в настоящее время практики внимательно изучаются специалистами. Анализ ситуации подскажет верные пути развития этой сферы. Так, для улучшения работы системы здравоохранения, необходимым является:
Оптимизация структур медицинских услуг и пересмотр функциональных обязанностей врачей, которые должны отказаться от экономически затратных и в то же время неэффективных работ;
Изменение учебных программ медицинских колледжей и вузов с одновременным расширением преподавания вопросов предоставления первичной помощи населению.
При этом управление системой здравоохранения в России должно отказаться от своих контролирующих функций, заменив их на аналитические.
Информационный портал
Перед сферой медицинского обслуживания РФ стоит важнейшая задача, связанная с повышением продолжительности жизни граждан страны. Один из путей ее решения связан с уведомлением всех заинтересованных лиц о показателях работы организаций здравоохранения. И это стало возможным в связи с развитием новейших технологий. С их использованием в Российской Федерации создана новейшая информационная база «Система здравоохранения регионов России», необходимая для:
Освещения перспективных направлений работы муниципальных и региональных органов управления, а также организаций и учреждений в вопросах здравоохранения;
Мотивации населения к заботе о своем здоровье;
Разработки дополнительных мероприятий по оказанию услуг в медицинской сфере;
Освещения инновационных программ и проектов, разработанных для внедрения новейших медицинских технологий;
Формирования позитивного отношения населения страны ко всей системе здравоохранения.
Что предлагает пользователям Интернета информационная база «Система здравоохранения регионов России»? Разнообразные обзоры, новости и статьи, которые размещаются на портале государственными органами управления.
Обсуждаем законопроект об основах охраны здоровья граждан
Изменить размер текста: A A
Гости – академик Российской академии медицинских наук, заместитель председателя Комитета по охране здоровья Государственной думы РФ Сергей Колесников и член комитета Государственной думы РФ по науке и наукоемким технологиям, председатель партии «Справедливая Россия » Николай Левичев . Ведущие – корреспондент отдела «Клуб потребителей» газеты «Комсомольская правда» Александра Кучук и Александр Яковлев .
Яковлев:
– Поговорим о самом важном – конечно же, о здоровье и о том, как наше государство об этом здоровье заботится. Вчера (29 сентября. – Ред. ) я впервые в жизни записался в поликлинику через Интернет. Надо сказать большое спасибо. Не все так плохо, как кажется. Саша, с чего вдруг мы вообще заговорили об этой теме? Там целая история с новым законом об охране здоровья.
Кучук:
– Еще в июне этого года мы должны были принять Закон «Об основах охраны здоровья граждан», но его перенесли. Я думаю, гораздо лучше меня это расскажет Сергей Иванович – о причинах переноса, что это за законопроект, почему он важен или неважен.
Колесников:
– Я начну с одного вопроса. Вам очень нравится российская система здравоохранения?
Яковлев:
Колесников:
– Так вот, поскольку она не нравится более 60% жителей нашей страны, и более 60% врачей и медперсонала недовольны нашей системой здравоохранения, значит, что-то надо делать. Как только мы начинаем приближаться к тому, что что-то надо менять в этой системе, начинается вообще-то «плач Ярославны»: не надо ничего менять, всё и так замечательно, всё, что вы сделаете, будет только хуже. Но, для того чтобы понять, будет хуже или лучше, надо начинать работать. Для этого было сделано несколько шагов. Не делались эти шаги лет 16, за последние два года принято несколько ключевых законов, и их должен был венчать Закон об охране здоровья. Я назову несколько законов. Закон об обращении лекарственных средств, Закон об обязательном медицинском страховании, переход на страховые формы выплаты медицинских взносов на страхование, увеличение, между прочим, на 66% этих взносов со стороны работодателя, – были сделаны эти шаги, и был ряд поправок внесен в Закон о местном самоуправлении. И последним должен был быть Закон об охране здоровья.
Яковлев:
– В чем суть этого закона? Что он изменит?
Колесников:
– Год его обсуждали. Несколько основных проблем предстоит решить. Первая – восстановить централизованную систему здравоохранения. Это одна из огромных проблем нашей системы – то, что она разбита на три самостоятельных сектора. Это муниципальный и два государственных: федеральный и региональный. Нет единых стандартов в этой системе, нет единых правил работы, нет единого финансирования в этом секторе. Это первая серьезнейшая проблема. Вторая проблема – то, что стандарты и правила, которые выпускает Минздрав , не обязательны ни для бюджетной системы здравоохранения, ни для системы частного здравоохранения. Третья вещь, которая принципиальна. Мы не знаем, за что мы платим и за что нам не надо платить. Это принципиальный вопрос.
Яковлев:
– И вы считаете, что этот закон может серьезно изменить в лучшую сторону в целом систему здравоохранения в нашей стране?
Колесников:
– Предполагается, что это будет так.
Яковлев:
– Николай Владимирович, вы что думаете?
Левичев:
– Я послушал Сергея Ивановича, которого я глубоко уважаю как профессионала в этой сфере, но я вынужден сегодня говорить с точки зрения простого пациента, который хочет немножко подлечиться. В советское время была такая расхожая шутка: в магазинах товаров видимо-невидимо, как продавать – так видимо, как покупать – так невидимо. Вот у нас примерно то же самое с заботой нашего любимого государства о нас, простых гражданах. Нам говорят цифры, сколько будет миллиардов потрачено, сколько будет всего построено, на сколько будут повышены зарплаты, пенсии и т.д. Голова начинает кружиться – вроде как видимо. А человек ничего этого не ощущает, для него это совершенно невидимо.
Сергей Иванович немножко оптимистичные цифры привел. Вот у меня есть данные. В ходе 7-го Пироговского съезда врачей были оглашены результаты анкетирования 80 тысяч медиков всех субъектов Федерации. Это не социологический опрос, это сплошной опрос 80 тысяч людей, работающих в этой сфере. 93% из них считают ситуацию в здравоохранении кризисной. А 87% негативно оценивают проводимую реформу медицинской отрасли. Поэтому наша фракция не разделяет оптимистических прогнозов, прежде всего министерства и тех, кто поддерживает реформу и законопроект. Наша фракция голосовала в первом чтении против этого законопроекта. Сейчас мы получили огромное количество писем граждан, пациентов и врачей, которые считают, что принятие этого закона чуть ли не государственное преступление.
Колесников:
– Для того чтобы протестовать против закона, его хотя бы надо прочитать. 99% населения нашей страны, в том числе и специалистов, к сожалению, не только не читают законов, но и не знают, что им предстоит. И когда начинаешь спокойно встречаться со своими коллегами-профессионалами – а я проехал порядка 20 регионов страны, обсуждая этот законопроект, – в нем есть отрицательные вещи. Я, несмотря на то что представляю правящую партию, отношусь критично к тем законопроектам, которые мы рассматриваем и принимаем. Там есть отрицательные вещи, я о них говорю громко. Но то, что это шаг вперед, это признает даже такой оппонент закона, как Леонид Михайлович Рошаль .
Яковлев:
– Вопрос для радиослушателей. Как вы считаете, сумеет ли государство с помощью этой самой реформы, с помощью этого закона, с помощью госпожи Голиковой и депутатов, которые ее поддерживают, действительно сдвинуть систему нашего здравоохранения и сделать ее лучше?
Кучук:
– Отрицательные вещи, с вашей точки зрения, в новом законе и вообще в реформах?
Колесников:
– В реформе две проблемы остаются, которые не решаются этим законом. Первая проблема – объем подушевого финансирования. Потому что мы все время говорим о валовом внутреннем продукте, что совершенно неверно. Надо говорить о покупательной способности. Потому что мы все живем в глобальном мире, и все цены, все услуги, они по стоимости примерно одинаковые. Мы тратим сегодня на систему здравоохранения в подушевом выражении примерно в 3-4 раза меньше, чем Восточная Европа , где-то в 7-8 раз меньше, чем Западная Европа, и до 20 раз меньше, чем в США . У нас где-то 550-600 долларов на душу населения в год, в США – где-то около 8-8,5 тысячи долларов на душу населения. Понятно, что в глобальном мире обеспечить серьезно систему нельзя так.
Вторая проблема – это управление здравоохранением. Многие положения нового Закона об охране здоровья направлены как раз на оптимизацию организации работы медицинской службы. Мы по финансированию на душу населения стоим примерно на 60-м месте в мире, а по эффективности здравоохранения, фактически по управлению здравоохранения стоим на 130-м месте.
Яковлев:
– Николай Владимирович, вам не нравится закон, вы голосовали против. А против чего конкретно вы? Они хотя бы предлагают что-то, а вы ничего не предлагаете.
Левичев:
– Я могу сказать, что в данном законопроекте, который сейчас должен выноситься на второе чтение, есть отдельные вопросы, которые прописаны достаточно квалифицированно и исчерпывающе. Мы не утверждаем, что над этим законом работала группа круглых идиотов.
Яковлев:
– Люди не читали закон, они не знают, что конкретно вам не нравится.
Левичев:
– Не нравится мне, что если даже я прочитаю этот закон построчно от корки до корки… Этот закон дает ответ на вопрос, какая у нас все-таки будет модель здравоохранения в стране? У нас в Конституции написано, что здравоохранение должно быть бесплатным. Наша фракция голосовала против Закона об обязательном медицинском страховании. Бесплатной в каком смысле для человека? Вот страховая медицина – это бесплатная или все-таки не бесплатная? Я так и не понимаю, как простой пациент любой клиники, больницы, как я теперь якобы смогу выбирать любого врача и т.д. Я читал, но так и не понял. Потому что есть отсылочка, что алгоритм выбора врача будет как-то потом и кем-то на региональном или муниципальном уровне определяться. То есть декларации какие-то есть, а по факту…
Колесников:
– Я не буду спорить с Николаем Владимировичем. Дело в том, что действительно выбор медицинского учреждения в городах – это возможная вещь, тут никаких сомнений нет, деньги идут за больным. В системе одноканального финансирования деньги пойдут за больным. То есть больной идет со своим полисом универсальным в ту территорию, в которую ты хочешь, в то учреждение, которое ты хочешь, и эти деньги пойдут из федерального фонда обязательного медицинского страхования, но в размере, который не превышает федерального норматива. Допустим, если кто-то захочет приехать в Москву и сказать: я хочу получить московскую медицинскую помощь, – да, тебя примут, но учреждению это невыгодно по одной простой причине. Тебе будут оплачивать тариф федеральный, а в Москве он в 2,5 раза выше.
Левичев:
– На самом деле для простого гражданина, которому сказали, что он может выбрать врача, который захотел своего единственного ребенка полечить у лучшего врача, – это же просто невозможно.
Колесников:
– Выбор врача – это, на мой взгляд, не совсем правильно записанное в обязательном медицинском страховании положение. Но оно исходит из некоторых заявлений руководителей, которые говорят, что должно быть вот так. Что человек должен быть настолько свободен и демократичен, настолько справедливо к нему должны относиться, что он может пойти куда угодно и получить где угодно помощь.
Левичев:
– На наш взгляд, этот закон может закрепить совершенно чудовищную, кощунственную норму квотного обслуживания высокотехнологической медицинской помощью. Уже сейчас мы видим, что к августу выделенные деньги кончились. Значит, кто не спрятался, остается помирать.
Колесников:
– Как раз все наоборот. Что такое квота? Это определенная государством оплата за высокотехнологичные операции. Их не может быть бесконечное количество, ни в одной стране мира нет такого, что нет очереди на высокотехнологичные операции. Неотложка во всем мире идет бесплатная. Вот квоты – это обеспечение сегодня 275 тысяч россиян высокими технологиями за счет государства. Еще 5 лет назад это было 54 тысячи. Светлая мечта любого правительства – довести обеспечение медицинской помощью до 100-процентного норматива. У нас это пока невозможно. Но как раз в законе прописано ровно противоположное, и это плохо. Что к 2015 году квотного принципа не будет, а все высокотехнологичные операции будут погружены в Фонд обязательного медицинского страхования. Я категорически против такого подхода. Потому что тогда нет никакой гарантии, что ты можешь получить бесплатную высокотехнологичную медицинскую помощь. Потому что тогда будет смотреть оператор, то есть учреждение либо Фонд обязательного медицинского страхования, куда направлять деньги. И скажет, что 275 тысяч – это меньше, чем 100 миллионов остальных пациентов. Нужно 100 миллионов прежде всего обеспечить, а потом высокие технологии. Этого делать ни в коем случае нельзя. Поэтому квотный принцип упорядочивает хотя бы не разорительный принцип оказания медицинской помощи, не разоряет людей. Если обычная медицина разорить человека не может, то высокотехнологичная разоряет в минуты. Потому что люди продавали раньше дома, все, что у них было, чтобы спасти своих родственников.
Левичев:
– Я должен поспорить с тем, что обычная медицина не разоряет людей. Вот у меня прайс-лист Центральной клинической больницы № 6 ОАО «Российские железные дороги».
Колесников:
– Заметим, что это негосударственное учреждение.
Левичев:
– Прием врача-терапевта первичный – 900 рублей, прием врача-терапевта повторный – 600 рублей, прием врача-кардиолога первичный – 900 рублей. А теперь каковы расценки, по которым врач работает в государственной клинике. Деньги, которые берут с человека в системе платной медицине. А вот в системе медицинского страхования хирург с 1-й квалификационной категорией и стажем 18 лет, работая по совмещению на общехирургическом приеме, получает за одного принятого взрослого человека 5 руб. 54 коп.
Яковлев:
– Скажите честно, когда вы в последний раз были в обычной поликлинике, не для депутатов?
Левичев:
– Я должен признаться, что у меня были две тетки, они врачи. Они мне говорили: все врачи – швабры. И я всю жизнь стараюсь по поликлиникам не ходить вообще. Потому что я понимаю, что это опасно для здоровья.
Яковлев:
– Сергей Иванович, а когда вы были в последний раз в поликлинике?
Колесников:
– Я в поликлинике был в Иркутске две недели назад.
Кучук:
– Мы хотели послушать третье мнение.
Яковлев:
– Да, скоро к нам присоединится Александр Саверский, президент Лиги защиты прав пациентов. У меня вопрос. Читаю интервью легендарного нашего врача, профессора Дземишкевича, известного на весь мир. И вот что он пишет. Сегодня очень многие жалуются на то, что ужасные условия в больницах, просто катастрофа. И в том числе много претензий к медсестрам. И вот что он говорит: «У нас по штатному расписанию одна сестра на 25 коек, из них на 10 пациенты после сложнейших операций». Почему это происходит? Кто это должен изменить?
Колесников:
– Во-первых, у нас действует так называемая сметная система финансирования лечебных учреждений, когда финансирование привязано к койке и количеству пациентов на этих койках. Что вообще в мире нигде не делается.
Яковлев:
– Ваш закон это меняет?
Колесников:
– Во-первых, это уже меняет Закон об обязательном медицинском страховании. А Закон об охране здоровья граждан в РФ – это рамочный закон, который должен свести воедино все остальное законодательство. Да, там меняется этот принцип, потому что там вводится принцип: деньги идут за больным и по пролеченному случаю. Это то, что за рубежом называется диагностически связанные группы. Пациент ложится, и когда он выходит из больницы, если он уходит с улучшением или его вылечили даже, этот случай оплачивается. Он просчитывается и оплачивается. До этого главному врачу было выгодно занимать койку. Сейчас эта проблема снята. То есть главный врач держит столько коек, сколько он может обслужить. Допустим, у него было 500 коек, а он может выполнить свою задачу на 350 койках. То есть быстрее лечить, более эффективные методы внедрять. Это ему становится выгодно. Потому что ему меньше надо тратить на коммунальные услуги, на уборщиц, на другие расходные материалы. И это значительно выгоднее. То есть интенсификация работы становится выгодной. То есть купить новое оборудование и т.д. Становится понятно, что если ты получил деньги, их можно рачительно использовать во благо и персонала, и пациентов. Так что это заложено, от койко-дня мы уходим.
Кстати, многие передовые учреждения, допустим, мой центр в Иркутске, давно ушли от этого сметного финансирования, мы работаем по принципу пролеченного больного. Длительность койко-дня так называемого, то есть сколько пребывает больной на койке, упала с 21 дня до 13. И никаких жалоб нет, потому что больные уходят удовлетворенные – очередь стоит в клинику.
Яковлев:
– У нас есть телефонный звонок.
Светлана:
– Я медсестра, ухаживала за ребенком-инвалидом, за матерью – инвалидом 1-й группы, у меня 2-я группа инвалидности, поэтому я проблему знаю изнутри. Сначала на ваш вопрос, какие меры были приняты. Знаете, меня удивляют эти 23 миллиарда на оборудование какими-то электронными приборами на запись к врачам, а врачей-то нет. Вы нам сначала полностью специалистов обеспечьте. Ну что я буду со 2-й группой инвалидности записываться? И в день, когда меня запишут, как нам предлагает одна дама из Мосгордумы, 3 месяца, чтобы попасть к этому специалисту.
А теперь по поводу больниц. Я училась, когда еще была советская власть, при СССР. Мы проходили и реабилитацию. Сделали тебе операцию, надо восстановиться. Вот я маме бинты носила. В больнице нет бинтов. Человек лежит в эндокринологии с комой, стоит мочесборник. Прихожу, мне говорят: ты платишь 500 рублей в день. Ты никому не нужен. Все время требуется уход за родственниками. Это толпы этих родственников, которые болтаются по отделению – вот это мне совершенно непонятно. И невозможно сделать анализы в поликлинике. Значит, в больницу они не кладут, пишут мне ответ: делайте все не в стационаре.
Яковлев:
– Как вы понимаете, у нас таких звонков может быть очень много.
Колесников:
– Я уже говорил, что вторая проблема после финансирования – это проблема организации медицинской помощи. Если вы возьмете хорошую клинику, хороший научно-исследовательский институт, там все сделано так, что просто любо-дорого. Заходишь точно в такую же больницу, с тем же самым финансированием – не кормят, спотыкаешься о грязную тряпку при входе. Вы понимаете, что у нас серьезная проблема сегодня – у нас нет стандарта. Ты не можешь наказать главного врача или медицинского работника, что он не соблюдает стандарт. Их нет. Тогда как с ним бороться? Я всем своим пациентам, которые мне жалуются, говорю: назовите, кто, когда, где вас обидел, что нарушено, я готов с вами бороться за ваши права. Исчезает этот пациент, не хочет бороться за свои права. Но как же так?
Кучук:
– Я хотела обсудить еще один вопрос, который затрагивается в новом законе. Он очень скандальный. Это ограничение абортов. В частности, введение «недели тишины», когда женщина с желанием избавиться от беременности приходит в больницу, ей сразу этого не делают, ей дают люфт в 48 часов минимум, а вообще неделю. Читаю: «Искусственное прерывание беременности проводится не ранее 48 часов. Бесплатные аборты в государственных клиниках будут запрещены». Замужним женщинам теперь потребуется разрешение мужа для проведения аборта.
Колесников:
– Это устаревшие абсолютно вещи. Действительно, в одном из писем содержались эти предложения, которые не соответствуют ни правам человека, ни сложившейся ситуации. Это пожелание, которое связано с определенными нормами – религиозными или какими-то другими. Что осталось в результате из тех предложений, которые были?
Левичев:
– Осталось в поправках, которые еще не выносились на второе чтение.
Колесников:
– В принципе согласована позиция какая? Два дня тишины так называемой, которая следует после того, как женщина обратилась за прерыванием беременности, если нет медицинских противопоказаний. И это понятно. Это же операция, и ее надо чуть-чуть обследовать. И эти два дня вполне уходят на это обследование. «Неделя тишины» – действительно, на этом настояла Русская православная церковь, в случае, если срок беременности менее 11 недель, когда есть возможность. Второе. По разрешению мужа. Мы же не в мусульманской стране, мы в 19-й или 18-й век не должны возвращаться. Это, понятно, никак не могло быть принято. Еще одно предложение было – визуализация. Что это такое? Сделать УЗИ , показать женщине, которая хочет сделать аборт, ребенка, который у нее внутри шевелится, двигается, уже видно ручки, ножки. Это невозможно сделать технически. Были серьезные возражения. Плюс ко всему вообще запретить как таковые аборты и сделать их платными, то есть вытащить из системы обязательного медицинского страхования. Мотив какой? Я плачу взносы страховые, и я не хочу, чтобы их использовали на убийство маленького ребенка. Но тогда получается, что на 100 тысяч криминальных абортов 340 смертей. В случае медицинского аборта – один смертельный случай на 100 тысяч. И 340 женщин мы можем терять в случае криминального аборта. Как ту соотносить? Конечно, это тоже пока преждевременно.
Яковлев:
– Николай Владимирович, а вы что предлагаете? Что бы вы изменили, поскольку вы выступаете против законопроекта?
Левичев:
– Прежде всего, я бы разделил Минздравсоцразвития на два министерства, а в Министерство здравоохранения, для руководства им, позвал бы профессионалов в этой сфере. Например, Сергея Ивановича Колесникова. Потому что сегодня, если я не ошибаюсь, ни министр не имеет ни образования, ни опыта в этой сфере, ни пять заместителей, да и советников там, честно говоря, многовато, не имеющих опыта деятельности в этой сфере. Напомним, что до этого был Михаил Юрьевич Зурабов , который тоже очень хорошо умел считать, но совершенно не умел лечить. Это какое-то катастрофическое положение руководства этой сферой. Именно поэтому мы на 130-м месте по управлению. Потому что, когда нам демонстрируют финансовые вливания в эту отрасль, мы все теперь уже понимаем, сколько из этих миллиардов будет распилено или украдено, потому что об этом уже заявлено во всеуслышание. До сих пор непонятно, чем завершилась ситуация с томографами, кого посадили и где эти деньги.
Но я бы хотел еще обратить внимание на одну кощунственную строчку в этом законопроекте. Так уж получилось, что получила огласку смерть моего однопартийца Максима Головизнина у ворот профессионального, высококлассного медицинского учреждения. Так вот, в этом законе написано, что врач должен оказывать помощь, если он находится при исполнении трудовых обязанностей.
Колесников:
– Это мы убрали уже.
Яковлев:
– Пятьдесят процентов радиослушателей верят в то, что реформа что-то даст. Таковы итоги голосования. Спасибо большое за этот разговор. Это была программа «Я – против!».
Корреспондент «АиФ-Камчатка» встретился с врачом-неврологом Анатолием Николаевым , получившим медицинское образование в начале третьего тысячелетия. Разговор шёл о реформе в медицине, отношении нынешних докторов к своему делу, перспективах развития врачебного дела в России и многом другом.
Из Китая и Европы
Татьяна Боева, сайт: Анатолий Вячеславович, как лично вы оцениваете состояние российской медицины сегодня?
Анатолий Николаев: Сегодня состоятельные российские пациенты нередко уезжают лечиться на Запад, в Израиль. А у тех же европейцев организуются специальные медицинские туры в Москву, Санкт-Петербург, Новосибирск. Они говорят, что медицина у нас отсталая, а сами едут к нам лечиться!
Совсем недавно у моих знакомых был такой случай. В Израиле гостила женщина, обычный врач-невролог из России. И неожиданно у сына хозяев случился эпилептический припадок. Доктор оказала помощь и подробно расписала всё, что необходимо предпринимать для лечения и восстановления больного. Вскоре, по возвращению в Россию, доктору позвонили из Израиля и рассказали, что профессор, у которого лечился сын, был не только поражён грамотностью и тщательностью подхода к пациенту русского врача, но и взял себе на вооружение её метод, переписав все назначения!
Не секрет и то, что китайцы, несмотря на многовековые традиции своей медицины, нередко приезжают, к примеру, в Новосибирск на лечение и реабилитацию при травмах позвоночника.
Да, по узкоспециализированным видам помощи, например, при операциях на головном мозге, трансплантологии, западная медицина впереди — у них лучше финансирование подобных крупных специализированных центров и оснащение кадрами. У нас же, наоборот, огромная нехватка врачей практически по всем специальностям.
- Вы окончили мединститут не так давно. Куда чаще всего идут молодые врачи-выпускники?
В моём выпуске, например, одна девушка пошла в косметологи, другая — в маникюрши. Там они зарабатывают больше чем я, в разы! Многие идут в так называемые медицинские представители от крупных фармацевтических компаний, договариваются с профессорами, чтобы те за приличные деньги упоминали в своих лекциях новые лекарства и давали им хорошие характеристики. Но и такие врачи, как я, тоже есть — альтруисты, которые пришли в медицину по призванию, просто лечить людей.
- Где, на ваш взгляд, в российской медицине самое слабое место?
В маленьких посёлках и деревнях, где медицина просто исчезает. Там настоящий тормоз — отсутствие технологичной помощи: нет томографов, компьютерной диагностики, МРТ.
Но когда-то даже сельский доктор мог с успехом лечить больных и без этого. А сейчас врач порой даже не смотрит на пациента, пока не получит результаты всех анализов…
Некоторые недуги, действительно, можно диагностировать почти сразу, основываясь на осмотре пациента и беседе с ним. Но есть много заболеваний с размытой симптоматикой, когда использование новых анализаторов и аппаратов, например МРТ, уменьшают вероятность ошибки. Ведь правильно поставленный диагноз — это 80 % успеха. К примеру, слабость в конечностях можно расценить как признак инсульта, но если это окажутся метастазы злокачественной опухоли в головном мозге, то препаратами для лечения инсульта мы спровоцируем её рост…
Докопаться до сути
- Вы потомственный доктор?
- Нет, в роду у нас врачей не было. Просто, когда окончил школу, посоветовался с родителями, куда поступать. Отец предложил несколько вариантов. Один из них — технический вуз, на специальность автослесаря, другой — медицинское училище. У отца альтруистический взгляд на жизнь и отношение к людям, он всегда всем помогал, выручал в беде, старался сделать человеку приятное. И это отношение он передал мне. А мама учила хозяйственности и чистоте, от неё у меня — стремление к порядку и дотошность в деталях. Это она мне сказала: иди в медицинский, будешь ходить в белом халате, а не валяться под машинами! (Смеётся ).Тогда, на пороге третьего тысячелетия, в обществе ещё оставались советские отголоски, врачи были не обслугой, а высокой интеллигенцией и очень уважаемыми людьми. Так я и определился. А когда на втором курсе началась практика по отделениям больниц, окончательно понял, что с выбором не ошибся. Общение с людьми, желание и умение помочь, облегчить боль — это моё. Очень привлекали сложные случаи: мне обязательно нужно докопаться до сути, до каждой мелочи, выяснить корень проблемы. После училища я сразу поступил в мединститут, а когда его окончил, вернулся в родную деревню, работать сельским доктором.
- А уехали из села почему?
- Дома я проработал два с половиной года. Село за время моего отсутствия уменьшилось в два раза. Остались старики и наркоманы, выращивающие коноплю. К сожалению, доступность образования, медицины, просто работа исчезают в сёлах, и люди тянутся туда, где это есть. Медицина развивается только в крупных городах, а в маленьких она уходит в негатив. Это — не нормально!Очень надеюсь, что высокое руководство опомнится и вернёт медицину в деревни, иначе они просто вымрут! Я вырос в селе, и сейчас там жил бы и работал, если была бы хоть какая-то перспектива. Но её нет — ни для себя, ни для детей. Нет работы, нет социальной структуры. У меня родились двое детей, нужно было и о них думать. Решили мы с женой попробовать перебраться в развивающийся Крым. Приехали в Севастополь. Но это оказалось одно название, что Крым: цены высокие, зарплата маленькая — я не смог содержать на неё семью. По Интернету нашёл вакансию в Вилючинской больнице, созвонился с начмедом. Условия меня устроили: дали служебную трёхкомнатную квартиру, зарплата приличная. Правда, приходится работать на две ставки: поликлиника, стационар, дежурства на дому.
- И вас такая напряжённая работа не разочаровывает?
Я много знаю, уже не разочаруюсь. Мне нравится и моя специальность, и медицина в целом. По части науки она у нас, к сожалению, слаба, мало денег выделяют, особенно на исследовательскую работу, и это отталкивает молодых. Но зато кадры подготовленные приходят, а это очень важно!
Нарушение кармы
- Как вы относитесь к тому факту, что эти самые кадры сегодня идут в частные клиники?
- К сожалению, основная задача частной медицины — заработать деньги для клиники. Поэтому главный врач даже при приёме специалиста в штат сначала смотрит — как работает доктор и даёт ли заработать другим? Например, отправить пациента на консультацию к хирургу, окулисту, неврологу… И там людей не пациентами называют, а клиентами. Поэтому нередко в частных клиниках, особенно в больших городах, процветают псевдонауки и псевдодоктора. Там вам могут поставить даже такой диагноз как «нарушение кармы».- Представьте, что вы стали министром здравоохранения. Что бы изменили в российской медицине?
Министром — это вряд ли! (Смеётся ). А вот если бы я был волшебником… Сделал бы так, чтобы было больше врачей, меньше нагрузки и больше времени на осмотр пациентов. 15 минут на одного человека — это мало! Терапевту на ставку нужно принять в день до 30 пациентов! Невропатологу — 18. У нас, неврологов, времени на одного — 22 минуты. Этого хватает, если случай простой. А если сложный? Порой и 40 минут недостаточно…
Анатолий НИКОЛАЕВ. Родился 29 ноября 1983 г. в селе Камень-Рыболов Приморского края, в семье егеря. Окончил Уссурийское медицинское училище по фельдшерской специальности, лечебный факультет Владивостокского медицинского института, специализировался по неврологии. Женат, двое детей. Реформа российского здравоохранения — куда имеет смысл двигаться?На вопросы редакции OPEC.ru отвечает Евгений Витальевич Гильбо
Целью этого материала является обращение внимания читателя на те обстоятельства, которые обычно остаются за рамками дискуссий о реформе здравоохранения в России. Эти обстоятельства имеют не просто существенно важный, но фундаментальный характер для функционирования российского здравоохранения вообще. Это обстоятельства как социального, так и экономического, институционального и структурного характера, которые определяют специфику экономики и социальной организации этой отрасли. Они имеют существенное значение для всей экономики и социальной организации в России.
Включение этих факторов в рассмотрение позволяет выработать боле адекватные воззрения на происходящие в отрасли процессы и предложить конструктивные предложения по их оптимизации.
Бюджетная и страховая медицина
Советская медицина имела характер бюджетный и корпоративный. Наоборот, западная медицина имеет характер страховой и частный. Хотя это утверждение несколько идеализирует ситуацию, оно ее моделирует достаточно хорошо для целей понимания базовых механизмов функционирования системы здравоохранения.
Вкратце опишем эти механизмы.
Частно-страховая медицина имеет в своей основе простой рыночный акт. Я прихожу к врачу, он оказывает мне медицинскую услугу, я плачу ему за это деньги. Поскольку деньги за эти услуги весьма существенны для моего бюджета, а нужда в таких услугах, вообще говоря, случайна и подчиняется вероятностным законам, хотелось бы некоторой стабильности трат, чтобы можно было планировать свои расходы. Как и в других случаев наступления случайного, но дорого для моего бюджета события, проблема решается путем массовизации финансовых потоков, то есть страхования: я плачу страховой компании постоянный взнос, зато она гарантирует мне оплату расходов при наступлении страхового случая, то есть, в данном случае, нужды в медицинских услугах.
Страховые компании подобного типа в Европе называют больничными кассами (Krankenkasse: более точный перевод- что-то типа «болезная касса» или «касса для больных») . Они специализируются только на услугах медицинского страхования, и в этом качестве имеют существенные налоговые льготы и прочие бизнес-преференции, так как социальное государство проявляет свою заинтересованность в выполняемой ими социальной функции.
Больничная касса не только оплачивает расходы своего члена, но и контролирует объем и качество оказываемых ему услуг. Она же берет на себя и судебные расходы в случае конфликта, в котором усматривается вина врача или медицинского учреждения. Это очень дисциплинирует врачей и больницы: судиться с организацией куда неприятнее, нежели с частным лицом, так что салфетки и хирургические инструменты в Европе в оперируемого не зашивают, как это принято в странах СНГ.
Медицина на западе индивидуалистична. Каждый врач имеет свой праксис, то есть маленький бизнес, где сам себе хозяин. Иногда пара-тройка праксисов нанимает одно помещение или, реже, содержит одну секретаршу на всех. Не первое десятилетие все эксперты признают неудобство такой системы для пациентов в сравнении с системой поликлиник, делаются попытки организации поликлиник на тех или иных принципах, но все наталкивается на совершенное нежелание западного человека иметь начальника, если можно его не иметь, так что врачи неизбежно предпочитают частную практику.
Разумеется, больницу организовать как частное предприятие значительно сложнее — тут нужно быть любителем одновременно и медицинского дела и менеджмента — в силу чего таких больниц всегда было крайне недостаточно. Поэтому больницы по большей части создаются государством или крупными благотворительными фондами. В силу этого больницы могут быть многопрофильными, что резко повышает качество услуг.
По сути, частные клиники имеют смысл лишь в отраслях узкой специализации — типа пластической хирургии или лечения специфического круга болезней. По сути, именно в этих сферах они в Европе и остались.
Государственно-корпоративная система организации медицины в СССР родилась не на пустом месте, а основывалась на самых передовых идеях и опыте в сфере организации медицины начала прошлого века. Еще до 1917 года общественные клиники в России преобладали над частными, а идея организации поликлиник очень нравилась врачам и реализовалась бы вне зависимости от социалистических революций — просто потому, что русские врачи, так или иначе усвоившие православно-коллективистский стереотип культуры, не очень любили и любят брать на себя всю ответственность за бизнес, и чаще предпочитают делегировать эти функции некоему пусть даже и начальству, но чтобы ничто не отвлекало от чисто лечебной деятельности.
Абсолютное обобществление медицины и провозглашенное равенство прав на медицинские услуги сделало самой удобной формой страхования формирование медицинского фонда в национальном масштабе, что и было осуществлено советским правительством. Этот единый больничный фонд и был консолидирован в государственный бюджет. Так произошло огосударствление здравоохранения, лежавшее в русле давнего национального стремления к огосударствлению любых общественных функций и перекладыванию с гражданина на государство максимума ответственности.
Плюсы и минусы советской медицины
Такое положение дел имело плюсы и минусы в сравнении с западной организацией медицины. Начнем с тех плюсов, которые неизменно держали эту конструкцию на плаву и до сих пор позволяют ей сопротивляться всем изменениям в обществе и государственной политике.
Прежде всего, преимущество поликлинического типа диспансеризации населения перед частнопраксисным давно очевидно всем, кто хоть немного анализировал функционирование этих систем. Главной претензией советского населения были большие очереди к врачу, несмотря на наличие системы предварительной записи. Эта проблема существует в Европе в том же объеме и в тех же формах. На ожидание в приемной врача люди тратят больше времени, чем на ожидание в других приемных — об этом говорит статистика всех стабильных периодов существования европейской истории последних полутора столетий (ранее такой статистики не имеется, но вряд ли она существенно бы отличалась). В 1980-е годы время ожидания в советских поликлиниках превысило время ожидания в германских праксисах почти в два раза (с тех пор оно увеличилось и в Германии), но в то время количество посещений врача на душу населения в СССР превысило число посещений врача на душу европейца в два с половиной раза. А количество посещений врачом на дому было выше в пять раз.
Количество мест в больницах на советскую душу превышало количество мест на душу европейскую почти в полтора раза. Правда, стояли эти койки часто в неремонтированных палатах, подсобках и коридорах.
Говорят ли эти цифры о редкостной болезненности советских людей? Нет. Тут имела место проблема социальная: «Если на халяву, то побольше». Кроме обычной любви к больничному листу советского школьника и работника, которому платили за жопчасы, а не за результат, имела место мнительность стариков и их желание общения с живым человеком. Врач был человеком, наделенным властью дать на некоторое время свободу несвободному человеку. Врач выполнял и иные социальные функции, западному врачу (и западному обществу в целом) неведомые.
Скажу по своему опыту, что после окончания института и обретения свободы (отбился от распределения за три недели) я побывал в больнице лишь один раз, а больничный лист не брал никогда — не было нужды. В районной поликлинике за 20 лет мне пришлось побывать лишь 1 раз (брал справку для бассейна), а врача домой вызывал лишь два раза, по причине повышения давления в стрессовой ситуации. По достижении 37 лет, правда, моя подруга-врач, настояла, чтобы я прошел комплексное обследование в некой «очень хорошей» платной клинике — для очистки совести. Живу теперь с чистой совестью:). Как показывает практика, чаще встречаться с врачом свободному и не мнительному человеку смысла нет. За время жизни в Германии я так и не встретился ни с одним врачом.
Итак, советская система обеспечивала существенно бОльшее, чем на западе количество приемов у врача, количество человеко-дней в больнице. Она выдерживала напряжение, с которым западная система не способна справляться.
А что с качеством медицины в СССР? Она традиционно уступала качеству западноевропейской (но не восточноевропейской) медицины. Если квалификация врачей и качество их подготовки до 1994 года не уступали европейскому уровню и даже превышали его по некоторым показателям, то материальная база здравоохранения не позволяла оказывать медицинские услуги на европейском уровне. В советских больницах на одного больного приходился недостаточный метраж помещений, один туалет на стометровом этаже, в десять раз меньше (по стоимости) оборудования.
Минусом советской медицины, как и всего советского общества и советской экономики было отсутствие независимого и финансово ответственного контроля за качеством и объемом предоставляемых медицинских услуг. В силу этого количество неправильных диагнозов и неправильного лечения было существенно больше, чем на западе — но не катастрофически больше, так как в советском обществе недостатки социальной организации частично компенсировались высокой квалификацией врачей и этическими моментами. Но все же, уверенность в качестве медуслуг могла быть лишь у родственников сотрудников той самой больницы. Огромный объем осложнений и смертельных исходов имел место по причине совершенно недостаточного ухода со стороны среднего медицинского персонала, численность которого была недостаточна, а безответственность с конца 70-х годов стала притчей во языцех.
Учитывая все эти факторы (превосходящее количество медуслуг, их низкое качество и т.п.) с разными весами, различные экспертные оценки сводятся к тому, что советское медицинское обслуживание уступало по интегральной стоимости услуг европейскому в два раза .
Плюсы и минусы западной медицины
Есть немало работ, которые отражают плюсы и минусы западной медицины. Несомненным ее преимуществом перед советской является существование независимого контроля медицинской системы. Благодаря этому в клиниках заметно меньше безответственности. Хотя с фактами безответственности, неверной диагностики, неправильного лечения в Германии я знаком на примере моей собственной семьи. Их меньше, но они не изжиты, никогда не будут изжиты и не могут быть изжиты никакой системой контроля. Errare humanium est, — говорили по этому поводу римляне, и были тут несомненно правы.
Все прочие преимущества западной медицины связаны с лучшим материальным обеспечением, но это уже преимущества не системы здравоохранения, а европейского общества в целом, которые не являются предметом рассмотрения для целей нашего обсуждения.
Очевидным недостатком западной медицины является бездарная организация в сфере лекарственного обеспечения. Лекарства здесь оплачивают больничные кассы, так что больной получает их по рецепту БЕСПЛАТНО или с небольшой франшизой. Без рецепта тут ничего не купишь и не получишь (а когда привозишь из России, могут и на таможне отнять). Этим пользуются врачи, заинтересованные в увеличении числа оплачиваемых больничной кассой посещений. При необходимости месячного курса лечения лекарством стоимостью 5-6 евро, они выписывают рецепт ровнехонько на трехдневный курс и дают пациенту номерок на следующее посещение, когда выписывают ему следующий рецепт. В результате больничная касса дополнительно к 5-6 евро за лекарство платит и за несколько ненужных посещений (тут уже тянет на тысячи евро). Да и пациент вынужден лишнее таскаться в праксис и сидеть там в очереди (теряя десять-пятнадцать часов личного времени, цена которому по европейским расценкам, пять-сто евро в час, смотря кого гоняют).
Это разорительная и издевательская практика совершенно невозможна при советской организации медицины. Медицинские учреждения и врачи в СССР получали свою зарплату независимо от количества посещений, а потому были объективно заинтересованы в их минимизации. Советская система по сути стимулировала профилактику заболеваний, в то время как в западной системе врачу куда выгодней, чтобы Вы стали хроником, нежели бы выздоровели.
Экономическая эффективность системы здравоохранения
Теперь обратимся к показателям финансирования (расходов общества на медицинские нужды). В СССР расходы эти в начале 80-х составляли 14-15 млрд. руб. из госбюджета и 5-6 млрд. руб. из других источников, то есть в целом порядка 20 млрд. рублей. ППС бюджетного рубля оценивается на этот период разными экспертами в 2,9-3,1 доллара, то есть объем финансирования здравоохранения в СССР приближался к эквиваленту 60 млрд. долларов или 220 долларов на душу населения в год.
В те же годы расходы на аналогичные цели в США и богатых странах Европы составляли от 1800 до 2200 долларов на душу населения.
Итак, советская система при в ДЕСЯТЬ раз меньшем финансировании обеспечивала ВДВОЕ меньший агрегатный объем услуг. Таким образом, экономическая эффективность советской системы здравоохранения превышала эффективность западной системы в ПЯТЬ раз.
Этот арифметический результат может показаться парадоксальным людям, выросшим на ежедневном вскармливании мифами о тотальной неэффективности советской экономической и социальной системы, которые пятнадцать лет массированно вгоняются в мозги в целях оправдания разграбления материальной базы этой системы в 90-е годы. Однако, на самом деле все было существенно сложнее, советская система имела как зоны глубокой неэффективности, так и вполне эффективные и перспективные формы институциональной организации. Организация системы здравоохранения относилась к сильным сторонам советского общества.
Из сказанного следует, что для доведения системы здравоохранения по агрегатному объему количества/качества услуг до уровня самых лучших систем здравоохранения в мире достаточно было бы увеличить финансирование вдвое — до 37-40 млрд. брежневских рублей. Это действительно так и это подтверждено практикой. Фидель Кастро на Кубе так и сделал: довел объем расходов на здравоохранение до желаемых 400 долларов на душу населения. Основанная на советских принципах система здравоохранения в результате заняла ПЕРВОЕ МЕСТО В МИРЕ по интегральному показателю объема услуг здравоохранения на душу населения.
Чего же не хватало советской системе здравоохранения?
Итак, на первый взгляд дело было только в объеме финансирования. Достаточно было его удвоить — и задача «догнать и перегнать» была бы выполнена. Но на самом деле любое удвоение означает КАЧЕСТВЕННЫЕ изменения системы. Дело не в том, сколько денег выделить, а как их система освоит.
Какие же мероприятия должны были бы стоять за этим увеличением финансирования. ЧТО надо было финансировать?
Первое. Переоснащение клиник. Необходимы были существенные капитальные вложения — как в строительство новых больниц (здесь нужен был не очень большой прирост), так и в техническое их переоснащение (а вот тут надо было денег заметно поболее плюс инвестиции в развитие отечественной медико-технической индустрии в рамках конверсии ВПК).
Второе. Увеличение численности среднего и низшего медперсонала на 40%.
Третье. Формирование системы независимого контроля за действиями врачей, переподчинение Минюсту системы патолого-анатомической службы, разработка современной системы отчетности, введение системы специального прокурорского контроля за конфликтами по поводу лечебной деятельности.
Четвертое. Введение небольшой платы за обращение к врачу и вызов его на дом. Эта плата не должна была бы покрывать стоимость услуги, но зато она бы дисциплинировала при обращении к врачу — попусту к нему бы не шли, а при серьезны подозрениях или плохом самочувствии эта плата бы казалась незначительной. Пенсионерам следовало бы не давать льготы в этом вопросе, но дать прибавку к пенсии, компенсирующую необходимый объем процедур. Для болезненных людей вопрос компенсации этих расходов можно было бы решать в индивидуальном порядке по данным ВТЭК. Ясно, что злостным симулянткам ВТЭК бы справок не давал. Это повлекло бы снижение числа обращений к врачу до европейского уровня.
Пятое. Существенное увеличение требований к медицинскому персоналу следовало бы компенсировать увеличением реальной зарплаты на 50%. Напомню, что зарплата врача тогда составляла 180 руб ($540 ППС), среднего медперсонала — 120 руб ($360 ППС), младшего медперсонала — 80 руб ($240 ППС), то есть в 5 раз выше нынешнего. Рост этой зарплаты на 50% поднял бы ее относительно других слоев населения на уровень, соответствующий статусу медработника в желающем иметь хорошее медобслуживание обществе.
Шестое. Поскольку эта медицинская система ориентирована на массовое лечение и профилактику, необходимо было параллельно с ней допустить создание частной VIP-медицины, не жизненно важных медицинских услуг, и вообще создать условия свободной конкуренции для врачей, желающих иметь частную практику. Скорее всего, последняя расцвела бы только в столицах, где живет много лиц с западной ментальностью, а в глубинке существовала бы как экзотика. Но конкуренция необходима, чтобы карась не дремал.
Эти простые меры, которые я предлагал в 80-е годы, и которые были разработаны вплоть до необходимых нормативных документов, не были приняты ни советским руководством, ни позже ельцинским руководством. Вместо этого был принят другой подход — разрушить советскую медицину и заменить ее западной.
Этот подход не удалось реализовать. Удалось добиться деградации советской медицины путем сокращения ее финансирования в пять раз, пропорционально сократился и стоимостной объем предоставляемой ей услуг, хотя почти пятикратный уровень экономический эффективности (по сравнению с западной) странным образом сохранился.
Почему не удалось ввести страховую медицину в России?
Реформы в медицине шли в эти годы, как и во всем обществе, по пути упрощения и деградации сложной институциональной организации государственно-социалистического общества. Параллельно провозглашались структурные реформы, то есть строительство новой институциональной структуры, но на самом деле обычно ограничивались некими чисто имитационными мерами.
В медицине лозунгом реформы стало создание страховой системы. ЧТО это такое, господа-медреформаторы понимали крайне слабо, а потому выстроить даже подобие страховой медицины не смогли: создали внебюджетный фонд, по сути работающий по тому же принципу финансирования, что и бюджет, только менее эффективно и с дополнительными бюрократическими сложностями. На этом реформы за пятнадцать лет и остановились за отсутствием понимания, что же вообще делаем.
Впрочем, такое положение на самом деле было благом. Благодаря этому осталась базовая организация здравоохранения, выработанная в советское время, так что дело ограничилось лишь деградацией, но не абсолютным крахом медицины в России. Если бы западная система медицинского страхования, ориентированная на людей с доходом выше 20000 долларов в год, была введена в РФ, медицинское обслуживание любого качество было бы доступно сегодня 16% населения. Лица с доходом меньше $20000 в год в Европе получают БЕСПЛАТНОЕ медицинское обслуживание: либо их медрасходы оплачивает собес, либо собес платит за них взнос в больничную кассу.
При введении страховой медицины уже через пару лет стало бы ясно, что придется таким образом оплачивать из бюджета медицинское обслуживание не менее 85% российского населения, имеющего доход менее $20000 в год. Только бюджетные деньги шли бы теперь не на содержание самих учреждений, а на покупку их услуг, да еще через разного рода посредников. А это как раз и стоит в три-пять раз дороже.
Несколько дней назад в передаче «Основной инстинкт» по первому каналу российского ТВ Леонид Евгеньевич Пайдиев очень хорошо и подробно показал, как введение такой системы неизбежно приведет к абсолютной криминализации здравоохранения как отрасли. Можно лишь сожалеть, что режиссеры вырезали 2/3 его выступления, но и оставшаяся часть четко обрисовывает эту проблему.
Итак, профессиональная безграмотность реформаторов медицины в сфере организации страховой медицины компенсировала их стратегическую безграмотность. Тот факт, что они оказались не в состоянии реализовать в корне неверную стратегию, является благом. Страшно подумать, что случилось бы, если бы за дело взялся какой-нибудь Чубайс, способный реализовать любую стратегию, в том числе и неизбежно приводящую к вымиранию 2/3 населения.
Установка на тотальное введение частной медицины реализована в России без катастрофы тоже быть не может. Далеко не все врачи в России способны к самостоятельному ведению своего дела. Конечно же тем, кто способны, следует предоставить для этого все условия. Но собственно говоря, все кто мог создать собственный праксис или клинику, давно уже это сделали. Так что вопрос стоит о том, как лучше всего организовать тех, кто предпочитает работать в системе. А этот вопрос был уже решен сто лет назад весьма эффективным образом, так что дело заключается лишь в модернизации этой системы и повышении ее эффективности. Любой другой путь будет крайне дорогим, крайне дорого обойдется нации и бюджету.
Оптимальный путь реформы здравоохранения
Для того, чтобы Российское Правительство смогло выработать адекватную политику в сфере здравоохранения, необходимо прежде всего подвести итоги, протереть глаза и посмотреть на факты непредвзято. Это означает необходимость признать провал «страховой медицины», провал стратегический. Это означает признать неизбежность этого провала и совершенную несовместимость этой концепции с базовым культурным типом российского общества.
Здесь сразу следует оговориться. Так как любой поворот в России проводится в экстремистских формах, с водой всегда норовят выбросить и ребенка. Тот факт, что страховая медицина несовместима с БАЗОВЫМ культурным типом российского общества, не означает, что ее не должно быть в этом обществе вообще. Помимо базового типа в любой культуре существуют и элементы других культурных типов. Они в имеющей имперскую историю России крайне многочисленны, так что оптимум и экономической и социальной организации российского общества недостижим без многоукладности.
Это означает, что страховая и частная медицина имеют полное и неоспоримое право на существование в России, но не как базовая, а как периферийная форма организации медицинского обслуживания населения. Это означает, что этим формам должны быть созданы самые благоприятные условия для честной конкуренции.
Но при этом медицинское обслуживание населения по жизненным показаниям в целях обеспечения максимальной творческой и экономической активности должно осуществляться системой государственно-корпоративного, бюджетного типа. То есть речь идет о возвращении к советской системе организации медицины (которая, впрочем, никуда и не делась), но НА БОЛЕЕ ВЫСОКОМ УРОВНЕ ОРГАНИЗАЦИИ, то есть с устранением ее базовых недостатков.
Конечно, финансовые ресурсы у РФ сегодня не те, что имели место в начале 80-х годов. Довести сегодня финансирование здравоохранения до уровня $400 на человека в год представляется нереальным. Для этого требуется $52 млрд., а российское руководство далеко не настолько привержено целям социализма, как Фидель Кастро, чтобы отвлечь такую сумму от финансирования главных направлений своей политики — финансирования репрессивных органов и устаревших элементов вооруженных сил, контролирующих и лицензирующих служб и т.п. Поэтому успешным проектом реформы сегодня может быть лишь тот, который не претендует на рост финансирования более чем в полтора раза.
Поэтому речь идет не о достижении самых лучших в мире показателей, как в проекте образца 80-х годов, а лишь о достижении максимальной эффективности при существующем уровне финансирования.
Какие же меры способны обеспечить эту цель?
Первое. Четкое разделение государственной (бюджетной) и коммерческой медицины. Для этого необходимо ликвидировать все «коммерческие» отделы при клиниках, которые собирают деньги с людей, предоставляя им в обмен те же, ранее бесплатные, услуги государственной клиники. Причем деньги эти до врачей не доходят, что и порождает враждебное отношение медперсонала к пациентам, пришедшим через «коммерческие» отделы.
Второе. Необходимо формирование системы независимого контроля за действиями врачей. Необходима разработка современной системы отчетности, введение системы специального прокурорского контроля за конфликтами по поводу лечебной деятельности.
Третье. Желательно введение небольшой платы за обращение к врачу и вызов его на дом, типа франшизы в страховой медицине с возмещением этих расходов пенсионерам через независимую экспертизу.
Четвертое. Существенное увеличение требований к медицинскому персоналу следовало бы компенсировать увеличением реальной зарплаты на 100%. Напомню, что зарплата врача сегодня составляет $100, среднего и младшего медперсонала — $50. Увеличить эту цифру вдвое можно без заметной нагрузки на бюджет. Рост этой зарплаты на 50% поднял бы ее относительно других слоев населения на уровень, который хотя и не соответствует статусу медработника в желающем иметь хорошее медобслуживание обществе, но по крайней мере позволит медработникам смириться с ужесточением требований государства к системе.
Пятое. Необходимо создать мощную систему повышения квалификации всех медработников для внятного доведения до них сути нового подхода и новых требований.
Шестое. Необходимо создать мощную систему подготовки медицинского МЕНЕДЖМЕНТА, существенно укрепить этот менеджмент, повысить зарплату менеджерам до того уровня, с которого на эти должности могут себе позволить прийти квалифицированные люди, которым лень воровать.
Последние две меры также совершенно не накладны для бюджета, но их результат, учитывая кардинальный дефицит в этих двух сферах, превзойдет все ожидания.
Таков оптимальный путь реформы здравоохранения. Конечно же, можно и далее сохранять идеологизацию этой сферы в ущерб прагматическому подходу, и ради строгого соответствия идеологии ельцинизма продолжать изображать потуги к страховой медицине. Однако, если вспомнить, сколь дорого обошлась сусловская идеологизация предыдущему политическому строю, можно все же решиться сделать уступку прагматическому подходу и предпочесть эффективно работающее здравоохранение неэффективному, умирающему, но косящему под неверно понятые и культурно чуждые иностранные образцы.
Такие планы по импортозамещению ставят в невыгодное положение, прежде всего, хорошего отечественного производителя - «новую русскую фарму», которая отвечает за то, что делает. Ведь перед тем, как запаковать и приклеить российское название, ответственные производители (на Западе так же) производят высококачественную очистку препарата, проверяют его на точность соблюдения формулы и контролируют этот процесс, а это дорого. Технологический процесс всегда удорожает лекарство. А торги (по новой системе перед тем, как быть купленным в госмедучреждении, лекарство должно выиграть торги) выигрывать будет тот, кто просто упаковывает сырье без всякой очистки, потому что их предложение будет дешевле. Миру неизвестны случаи, чтобы фармацевтическая компания выросла и стала действительно успешной в отсутствие конкуретной среды. Но именно такую задачу, судя по всему, ставит перед собой президентская программа «Фарма 2020». Согласно плану, к 2020 году российские лекарства полностью вытеснят с рынка импортных производителей. Проблема, однако, в том, что для того, чтобы фарме встать на ноги и производить лекарства не по своим формулам, а хотя бы по чужим, но с должным уровнем контроля соблюдения технологии, требуется не менее пяти лет. Этого срока у российской фармы не было. И сейчас перед клиниками стоит уже даже не вопрос - либо закупить дженерики, чтобы хватило всем пациентам, либо купить качественное и дорогое за границей, но тогда на всех совершенно точно не хватит. Вопрос стоит иначе: какие дженерики купить, чтобы никого не угробить. Доктора рассказывают, что наспех сделанные отечественные химиотерапевтические, например, препараты имеют такое количество неописанных побочных эффектов, что применять их порой опасно для жизни. Политического решения о том, что на лекарствах (то есть людях) в нашей стране не экономят, как не было, так и нет. И в итоге мы довольно сомнительным образом помогаем отечественной фарме встать на ноги ценой жизни пациентов. В конечном итоге это наверняка сработает: построены же железная дорога на Колыме и Байконур. Но, во-первых, в XXI веке «трупами не завалишь», требуются мозги, а во-вторых, пока таким своеобразоным способом российская фармацевтическая и легкая промышленность будут вставать на ноги, мировая медицина уйдет, возможно, сильно дальше.
ВЫВОД
Административное, в том числе и экономическое, управление госмедучреждениями должно быть децентрализовано. Что, где и как закупать, в каких количествах, должен решать конкретный врач конкретной клиники. И нести ответственность перед пациентами и перед департаментом тоже лично. Здравоохранение - не арена для демонстрации политических амбиций. Пациенты не должны страдать только потому, что руководители страны с кем-то поссорились. Развивать и поднимать отечественную фармацевтическую отрасль, промышленность, разумеется, можно и нужно, но делать это следует методами рыночной экономики и на фоне свободной конкуренции (возможны какие-то государственные дотации, поддержка, но не полная «зачистка поляны», как сейчас).
Курс на импортозамещение идеологически хорош, технически - абсолютно губителен для здоровья людей.
На сегодняшний день всеми лакунами, образовавшимися в техническом и лекарственном обеспечении российских клиник, занялись благотворительные фонды. Однако их положение в обществе тоже нестабильно. И если план государства по переводу некоммерческого сектора на госгранты увенчается успехом, то это сделается финансированием «из одного кармана в другой», - с одной стороны, а с другой - лишит благотворительные фонды свободы маневра в выборе способа и объекта помощи, а значит, окончательно лишит клиники необходимого технического и фармацевтического арсенала.
Образование. Недоверие пациентов
Трагедия медведевского нацпроекта «здравоохранение» стала очевидна только после того, как основная фаза этого проекта окончилась. Региональные клиники, в том числе и клиники очень небольших регионов, получили от государства практически «с неба» довольно большое количество современной техники. Трудно предположить, что Медведев заранее знал о готовящихся путинских санкциях. Скорее всего, он думал (или ему сказали), что если клиники вдруг оснастить по последнему слову техники, то все само собою сильно улучшится.
Если бы Медведев дал себе труд посмотреть на результаты нацпроекта через год, через три и через пять, то, к своему изумлению, он бы увидел, что приобретенные за госсчет дорогие аппараты пылятся на прежних местах. В большинстве региональных клиник этим всем просто не умеют пользоваться.
Средний возраст российского участкового (в западном стандарте - «семейного») врача - 60 лет. Технически это - катастрофа.
Это люди, учившиеся в брежневские времена, начавшие работать врачами в 80-е, пережившие голодные и профессионально чудовищные 90-е. Как правило, они выращены советской медициной, не знают инотранных языков, современных методик, не знакомы с новыми открытиями и не хотят знакомиться. Их главная эмоция: они чудовищно устали.
За ними - поколение 45-летних - это демографический провал. Это врачи, встававшие на ноги в 90-е. Половина из них давно уехала, другая половина работает в смежных специальностях: косметология, сфера обслуживания.
Теоретически, это поколение - 45-летних - должно быть опорой сегодняшней медицины. У них уже была возможность читать литературу на разных языках, у них еще была советская школа.
За ними - провал. В российских медвузах по-прежнему работают преподаватели «старой школы», не имеющие никакого представления ни о доказательной медицине, ни о клеточных технологиях, ни о том, что называется медициной будущего. Они учат так, как учили 20, 30, 40 и даже 50 лет назад.
При этом, вопреки всем мировым стандартам, российские медицинские вузы существуют совершенно отдельно, оторванно от практики.
Современный медстандарт - это конгломерат: вуз + клиники + наука. При таком подходе у будущих медиков преподают настоящие медицинские светила, тут же студенты на практике имеют возможность применить свои знания, находящийся под боком научный арсенал - в распоряжении рядовых врачей, профессуры и студентов. Все это вместе работает на пациента. Почти все ведущие американские клиники устроенны именно по такому принципу. Клиник, устроенных по такому принципу, в России три.
За шесть лет мединститута современному студенту онкологию, согласно российским нормативам, читают один месяц. После этого, предполагается, выпускники медвуза пойдут в ординатуру. В том числе и в онкологические отделения.
Разумеется, у докторов есть возможность самообразоваваться. Но а) такое самообразование прежде помогали осуществлять фармкампании, тратившие на семинары для регональных российских врачей немалые деньги, а теперь эти фармкампании с российских рынков ушли; образование врачей, которые все равно не смогут применять самые современные препараты, их не волнует; б) самостоятельное участие в семинаре доктору с зарплатой 12-18 тысяч рублей в месяц (в среднем по стране) не просто не по карману: у врачей на самообразование нет ни сил, ни времени. Огромная загрузка (по 40-80 тысяч пациентов на участок в Зауралье), бесконечная необоримая бумажная волокита делает для среднего российского врача вопросы самообразования и профессионального роста неактуальными.
К тому же части специальностей (например, паллиатив, онкопсихолог и т.д.) в российских вузах не учат. А до недавнего времени их не было и в тарифной сетке Минздрава. Как не оценивают в Минздраве и то, как врач общается с пациентом.
«Презумпция вины» того, кто болеет, - еще одна родовая травма российской медицины, так до сих пор и не уяснившей, что больной не должен дополнительно страдать.
Он имеет право на лечение и человеческое отношение. Ему и так плохо, и дополнительных травм система категорически не должна ему наносить. Но поведение врача по отношению к пациенту никак не регламентируется, оставаясь на совести руководителя коллектива.
ВЫВОД
Если мы хотим иметь тех, кто через 5-15 лет сотавит костяк современной, идущей в ногу со всем миром, медицины, то начинать учить их по новым стандартам надо уже сейчас. Необходима системная реформа медобразования по всей стране, создание университетских клиник, изменение программ, введение новых, современных специальностей, пересмотр тарифной сетки Минздрава РФ и разработка нового этического кодекса врача.
Децентрализация медицинских центров. Создание конгломератов
На сегодняшний день в 140-миллионной России существует 10-12 региональных многофункциональных медицинских центров, способных оказывать высокотехнологичные услуги на федеральном уровне. Они располагаются в Москве, Санкт-Петербурге, Хабаровске, Новосибирске, Екатеринбурге, Ростове-на-Дону, Краснодаре, Архангельске и некоторых других городах. Благодаря нацпроекту «Здоровье» в этих клиниках сделан качественный ремонт, закуплено и частично установлено современное оборудование. Но… Они пустуют!
Причин несколько:
Региональные больницы не могут набрать штат, состоящий из специалистов, способных справиться с серьезным современным оборудованием, способных качественно работать по современным медицинским протоколам.
В России медицинские учреждения делятся на два типа по принципу финансирования и подчинения: федеральные и региональные. И, несмотря на то, что в некоторых региональных клиниках есть все необходимые средства для оказания самой современной помощи, пациенты с серьезными заболеваниями, по правилам Минздрава, получают квоту на высокотехнологичное лечение в федеральных лечебных учреждениях. Но количество койко-мест в федеральных центрах ограничено. В итоге ситуация патовая: пациенты стоят в очереди на получение квоты (места) в федеральную клинику, в то время как региональные клиники, оснащенные порой не хуже, а лучше федеральных, но недоукомплектованные персоналом, - пустуют. Из-за малой заполняемости (плохой проходимости) высокотехнологичных региональных клиник врачи не могут повышать свой профессиональный уроверь.
Существует технология переведения федеральной квоты в региональную и наоборот, однако региональные бюджеты угрожают лишать клиники финансирования, если они станут принимать пациентов по федеральной квоте.
ВЫВОД
На основе уже имеющейся базы в пяти-шести российских регионах возможно создание нескольких федеральных центров, равных по качеству и уровню оказываемых медицинских услуг Москве и Санкт-Петербургу. Такие центры важно создавать как конгломераты, детские или взрослые, но организованные по современному принципу - клиники, в которые входит весь комплекс: диагностика, стационар, хирургия, многофункционльные исследовательские центры и т.д. Создание региональных конгломератов - это рабочие места высококвалифицированному персоналу, людям, которые за достойной жизнью и возможностью работать на высоком уровне прежде были вынуждены ехать в Москву; это децентрализация высокотехнологичной медицинской помощи, позволяющая «разгрузить» Москву и Санкт-Петебург и эффективно использовать имеющиеся на местах ресурсы; это реальный способ охватить всех нуждающихся в помощи российских пациентов. Нигде в мире человек не едет в столицу только лишь за тем, чтобы реализовать свое право на то, чтобы быть вылеченным.
В Европе и Америке география оказания высококачественных медицинских услуг - вся страна.
За тем лишь исключением, что в некоторых региональных клиниках в том или ином регионе создаются большие конгломераты, посвященные определенной нозологии: Университет легочных болезней в Фениксе (Аризона), Институт миеломы в Арканзасе, Клиника эпилепсии в Штутгарте, Институт саркоидоза в Милане, Детская онкологическая клиника в Болонье и т.д.
Наука
Вложения в научные исследования - самые длинные, сложные, но и самые крутые по степени эффективности деньги, используемые для здравоохранения. Это может позволить себе только очень богатая страна. Это не может не позволить себе страна, несущая ответственность за здоровье граждан.
Пример глобального вложения денег в науку как основу медицинского прогресса всему миру показали Соединенные Штаты Америки. На реализацию такой глобальной программы у США ушло полвека.
12 января 2016-го президент Штатов Барак Обама в последний раз обратился к Конгрессу. По сложившейся традиции, американский лидер должен был говорить о наиболее важных достижениях, пришедшихся на время его правления, а также о планах на будущее. Собственно, так и вышло; но был в этой речи один неожиданный поворот: Обама объявил о начале нового крестового похода Америки против рака.
Кажется, сам Обама, выступая, понимал: ничего, более заслуживающего места в истории, в той речи не было. Настаивая на государственном масштабе объявленной раку войны, он сказал: «Мы хотим, чтобы это было таким же прорывом, как полет на Луну». Потому что Луна - это неоспоримый повод для гордости любого американца: на Луну астронавты полетели в 1969-м, в пору президентства Ричарда Никсона. Но чем больше мы отдаляемся от этого события, тем очевиднее, что в большую историю Никсон войдет не Луной и даже не Уотергейтом, которым столь обидно закончилась его политическая карьера. Чем дальше, тем яснее, что главное свое историческое заявление президент Никсон сделал 23 декабря 1971 года, подписывая Национальную программу борьбы с раком (National Cancer Act, NCA), которая подразумевала неслыханное увеличение финансирования фундаментальной науки.
Приоритетными были названы исследования механизмов злокачественной трансформации, молекулярная биология, биохимия и экспериментальная онкология.
Координировать «крестовый поход против рака» (так американская пресса назвала эту войну) назначили главу Национального института рака (NCI), созданного, кстати, в 1937-м по прямому указанию другого американского президента - Рузвельта. И до сих пор институт существует в основном на государственные деньги.
Почти 45 лет назад Никсон полагал, что война против рака будет стоить Америке около $100 млн, а продлится пару-тройку десятков лет.
В конце 1970-х, когда Никсон уже не был президентом, NCA принесла первые быстрые и воодушевляющие результаты: речь о революции в молекулярной биологии, одно из ключевых достижений которой - открытие гена P53, «сторожевого пса» клетки, главного защитника от рака.
На долгое время это открытие осталось одним из немногих светлых пятен в запутанной и полной провалов истории борьбы ученых за право понимать механику развития онкологических процессов - и, значит, способов им противодействовать. Легкость, с которой человечеству достался пенициллин (а вслед за ним и другие антибиотики), в онкологии не сработала. Уже в середине 1980-х стало понятно: единого универсального средства победы над раком не будет. Каждый рак будет требовать отдельного исследования, понимания и подбора методов борьбы. Кроме того, спустя четверть века финансирование NCA многократно превысило запланированную сумму, а ее результаты часто становились предметом публичных нападок сторонников какого-нибудь более прагматичного расходования бюджетных средств.
К концу 1990-х ситуация внешне выглядела довольно плачевно - безрезультатно (без ощутимого, сногсшибательного, серьезного результата) потрачены $100 млрд. Изнутри все было иначе: установлены обязательные компоненты трансформированного фенотипа, выявлены мутации, лежащие в основе ракового перерождения клеток, разработаны и внедрены десятки принципиально новых противоопухолевых препаратов. Но главное: по всей стране при крупных онкологических клиниках созданы академические центры, в которых на государственные гранты сутками напролет работают сотни тысяч лучших ученых со всего мира. Эти исследователи ищут и находят молекулы, способные в близком будущем стать спасительными лекарствами.
В 2000-х - первый наглядный результат: на рынок выходят препараты нового поколения «Гливек» (спасение для пациентов, страдающих хроническим миелолейкозом), «Мабтера» (b-клеточные лимфомы), «Герцептин» (определенные мутации рака груди) и, наконец, «Адцетрис» (рефрактерная форма лимфомы Ходжкина), не просто совершившие революцию в лечении некоторых видов онкологических заболеваний, но как следует встряхнувшие представление о том, какой именно станет медицина будущего - узконаправленной, почти индивидуальной, дорогой.
Для американских обывателей итоги «крестового похода» к середине нулевых выглядели следующим образом: несмотря на рост населения, снизилось абсолютное число пациентов, умирающих от онкологических болезней; детскую лейкемию лечат почти поголовно; уровень смертности от рака толстой кишки снизился на 40%, смертность от рака груди - на 25%, почти на 70% снизилась смертность от рака простаты.
Наконец, самое главное - перемены в голове. Америка больше не боится рака. Она учится с ним жить. И побеждать. Раз в год Америка облачается в розовое (розовая ленточка - символ борьбы против «женских раков»), еще раз в год, в «movember» - отращивает усы (популярный в США способ выразить солидарность с теми, кто страдает «мужскими» раками). Теперь уже никому не нужно объяснять, зачем тратить огромные деньги на поиски новых способов борьбы против рака, для чего нужны поголовные скрининги, зачем и почему следует информировать людей и за руку приводить на плановые медицинские осмотры. Кажется, теперь это знают даже дети: чем раньше обнаружен рак, тем проще его победить.
Еще до исторической речи Обамы NCI анонсировал свой бюджет на 2017 год - это больше $5 млрд государственных и частных вложений в исследования и медицинские эксперименты. В том числе около $400 тысяч- в профилактику и разъяснительную работу.
В этом контексте рассказывать о том, как с 2010-го по 2014-й на госпрограмму по борьбе с раком российский Минздрав потратил 47 млрд рублей, а потом решил программу закрыть, даже как-то неловко.
По мнению ведущих мировых онкологов, главное, чего следует ждать от исследователей в ближайшем времени, - прорыва в области клеточных технологий. Например, одна из самых многообещающих технологий заключается в том, что в Т-лимфоциты, то есть в обычную клетку иммунной системы пациента, физически встраивается генетическая конструкция, в результате которой эта клетка начинает распознавать опухолевый антиген (то есть, по сути, саму опухоль). Затем «помеченные» клетки возвращают обратно пациенту, и они уничтожают опухоль. Звучит довольно фантастично, но это уже физически сделано и работает в США.
Как и со многими другими передовыми технологиями последних лет, с Т-лимфоцитами вышло так, что молекулу нашли академические ученые в одном из американских научных центров. Но превращать молекулу в лекарство в задачи «академиков» не входит. По заведенному порядку, на определенном этапе технологию покупает крупная фармкомпания. И распоряжается ею по своему усмотрению - быстро доводит до совершенства и выставляет на рынок; медленно развивает и постепенно выводит на рынок; продает или не продает патент.
Фармкомпании-хищники, охотящиеся за академическими разработками и скупающие все хоть сколько-нибудь перспективные, - это то, обо что споткнулся никсоновский «крестовый поход». И, судя по всему, именно это препятствие в «доступности шанса быть спасенным от рака для каждого» имел в виду президент Обама. Именно поэтому два основных «антираковых» пункта его речи - о том, чтобы увеличить частное и государственное финансирование поисков панацеи от рака и сделать все эти поиски широко доступными.
За все это время в России не было изобретено ни одного оригинального лекарственного препарата нового поколения (за исключением отдельных прорывов в вирусологии, впрочем, не ставших мировыми открытиями).
В России не существует конгломератов по типу американских: лаборатория + университет + клиника; российские ученые не получают правительственных грантов, студенты не привлекаются к участию в научных разработках, фармкомпании не сотрудничают с крупными клиниками в области проведения доклинических и клинических испытаний.
Если Россия рассчитывает на хотя бы какое-то учитываемое место в научном рейтинге через четверть века, то начать строительство новых конгломератов, преобразовывать учебные заведения, нанимать специалистов и вкладывать деньги в научные исследования надо уже сейчас. Не ожидая при этом быстрых результатов.
Эффективность. ЗаключениеС точки зрения государства, эффективность системы здравоохранения - штука неочевидная. Потому что, с одной стороны, нормально отлаженная система здравоохранения «оставляет в строю» слабых и больных, оставляя их «на балансе» государства, с другой - увеличивает продолжительностью жизни, простирая ее далеко за рубежи условного «пенсионного» возраста. То есть с какой стороны ни посмотри - дополнительная нагрузка на бюджет. Именно поэтому, как говорилось в самом начале, реформы здравоохранения, его ориентированность на человека - привилегия богатых, преуспевающих стран.Для сравнения: общая продолжительность жизни (средняя: мужчины и женщины) в РФ в 2016 году достигла 70,8 года (уровня 1986 года), но на пять лет ниже, чем в новых странах Евросоюза, и на 10,7 года ниже, чем в «старых» странах ЕС. Государственные расходы на здравоохранение в России в 2016 году составили 3,2% ВВП, что почти в 1,5 раза ниже, чем в новых странах ЕС (5,4% ВВП). Во многих странах с не самым высоким уровнем жизни принято считать, что эффективное здравоохранение - то, которое позволяет сохранять здоровье работоспособного населения, работать над снижением смертности и увеличением уровня жизни для сохранения социальной лояльности.Если исходить из этого, то первым шагом в реформе здравоохранения для России должно стать повышение его эффективности.На сегодняшний день, балансируя между декларируемой бесплатностью, с одной стороны, и наследием СССР - с другой, государство содержит огромный неэффективный актив в виде бесчисленных поликлиник и стационаров. Одних коек в Москве больше 140 тысяч. Большинство из них чудовищно неэффективны. На все это хозяйство размазываются огромные деньги. Тарифа не хватает, бюджетом (которого уже тоже нет) затыкают дыры.При этом нормативы, которые действуют в гоударственный медучреждениях, просто не позволяют сделать их деятельностью сколько-нибудь эффективной. Больницы существуют так, словно на дворе какой-нибудь 1977 год: после стандартной операции с аппендицитом пациенты лежат не меньше 10 дней, после родов - выписывают на пятый. Хотя при благоприятном исходе и того, и другого во всем мире пациент уходит домой на следующий день, чтобы не занимать дорогостоящее койко-место. Разумеется, нигде в мире эффективной медицины не идет речи о «профилактическом» (на деле - месяца на полтора) лечении больных хроническим диабетом или остеохондрозом. Потому что, опять же, нигде в мире никто не лежит неделями и месяцами в действующем стационаре, чтобы «подкрепиться и набраться сил». Все обследования (если речь не идет о неотложной помощи) проводятся амбулаторно, пациенты с четвертой стадией рака не лежат месяцами на дорогой реанимационной койке, подключенные к аппарату ИВЛ (это безнравственно, а для остального - есть хоспис), ради того, чтобы своей смертью не портить медучреждению статистику. Государство субсидирует повышение квалификации рядовых докторов, материально стимулируя тех, кто улучшает свои навыки и умения (в конечном итоге это улучшает качество оказываемой услуги, экономит время и деньги).Надо принять тот факт, что, мало меняясь на поверхности, бесплатная медицина сильно изменилась внутри: СССР кончился четверть века назад, а в систему оставшегося от него здравоохранения, не жалея и не особо считая, все вбухивало и вбухивало государство, стараясь делать вид, что она - по-прежнему - лучшая в мире (видимо, не в последнюю очередь потому, что бесплатная). Систему здравоохранения обвешивали разнообразными нововведениями, скорее затруднявшими ее жизнедеятельность. Впрочем, ни квоты, ни ОМС качественно не меняли эту систему. Как в известном анекдоте: проблемы те же, писанины больше. Ранняя диагностика так и осталась для россиян чем-то из области научной фантастики, койко-места в хорошие клиники по-прежнему в дефиците, врачи так же хамят (они не виноваты, у них нет ни сил, ни времени), на бесплатные анализы и исследования дикие очереди, чтобы их обойти, приходится платить (по статистике, например, каждое пятое МРТ в стране в минувшем году пациенты сделали за свой счет). С лекарствами же и вовсе полная неразбериха: в систему ОМС они не входят, раньше что-то кому-то давало государство, но теперь, в связи с реформой, совершенно неясно, будет ли оно и дальше кому-то что-то давать, и если будет, то кому и что? В итоге система, нуждавшаяся в реорганизации, как в воздухе, вяла и гибла на глазах. И, вобщем-то, погибла.Системе учреждений и распределения средств для того, чтобы деятельность Минздрава сделалась сколько-нибудь эффективной, требуются следующие перемены: - упразднение нефункциональных койко-мест (отделения физиотерапии, профилактические отделения, отделения длительного пребывания)- cоздание конгломератов (больницы закрытого цикла, в которых пациент может быть полностью обследован, осмотрен, диагностирован и излечен врачами разных профилей: на деле пациент с урологической и онкологической проблемой, например, посещает обе больницы, где ему заводятся две непересекающиеся истории болезни, он проходит первичный прием, сдает дублирующие друг друга анализы и т. д.);- децентрализация финансирования (самоуправление больниц);- обязательное подтверждение квалификации докторов раз в 1-3 года;- упразднение нефункционального персонала (кадровые сокращения упраздненных больниц) и повышение оплаты труда практикующим врачам;- увеличение оплаты труда среднему медперсоналу (сейчас в клиниках функции среднего медперсонала выполняют частично врачи, а частично - нянечки, это нефункционально);- пересмотр норм Минздрава по нахождению больных в стационарах;- децентрализация федеральных медицинских центров, которая позволит разгрузить Москву и Петербург, создание рабочих мест и условий для переезда и жизни для квалифицированных врачей в российских регионах;- реформа медицинского образования;- переориентирование системы здравоохранения в сторону высокотехнологичного будущего: от электронной истории болезни до работы в научных центрах, где путь от пробирки к лекарству проходит в стенах одного и того же заведения;- cистемная работа с благотворительными фондами, позволяющая с их помощью «поддержать» медучреждения во время реформ.Принятие того факта, что для того, чтобы реформа здравоохранения, завершившись через 10-15 лет, увенчалась успехом, ее организаторам и вдохновителям надо уже сегодня разговаривать со школьниками, которые придут работать в отрасль как раз через десятилетие. Находить самых талантливых, мотивировать учиться в России и оставаться здесь работать.
