Глава 7. Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи

Глава 8. Медицинские кадры со средним профессиональным образованием

Глава 9. Организация работы среднего медицинского персонала в амбулаторно-поликлинических учреждениях

Глава 10. Организация работы среднего медицинского персонала в больничных учреждениях

Глава 11. Организация работы среднего медицинского персонала скорой медицинской помощи

Глава 12. Особенности организации работы среднего медицинского персонала учреждений здравоохранения в сельской местности

Глава 14. Роль средних медицинских работников в организации медицинской профилактики

Глава 15. Этика в профессиональной деятельности среднего медицинского персонала

Глава 16. Обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения и защиты прав потребителей на потребительском рынке

Глава 17. Организация здравоохранения в зарубежных странах

Глава 5. Основы медицинского страхования граждан

Глава 5. Основы медицинского страхования граждан

5.1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Первым нормативным актом, положившим начало медицинского страхования в современной России, явился Закон «О медицинском страховании граждан в РСФСР», который был принят в 1991 г. Позднее законодатель внес в него ряд существенных изменений, и с этого момента правовой основой развития медицинского страхования в нашем государстве стал Закон Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Согласно Закону медицинское страхование представляет собой форму социальной защиты интересов населения в охране здоровья, цель которого - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. В широком смысле медицинское страхование - это новая форма экономических отношений в сфере здравоохранения, обеспечивающая восстановление здоровья населения в условиях рыночной экономики.

Медицинское страхование граждан в Российской Федерации осуществляется в двух видах:

Обязательное;

Добровольное.

5.2. ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ

СТРАХОВАНИЕ

В системе обязательного медицинского страхования объектом страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. При этом страховой риск - это предполагаемое, возможное событие, а страховой случай - уже совершившееся событие, предусмотренное договором страхования (заболевание, травма, беременность, роды).

Участниками (субъектами) обязательного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (СМО), организация здравоохранения (медицинское учреждение), фонды обязательного медицинского страхования (ФОМС) (рис. 5.1). Обязательное медицинское страхование осуществляется на основе договоров, заключаемых между субъектами медицинского страхования.

Рис. 5.1. Субъекты обязательного медицинского страхования

Страхователи при обязательном медицинском страховании для неработающего населения - органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации; для работающего населения - предприятия, учреждения, организации, то есть работодатели. Лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, а также лица свободных профессий (лица творческих профессий, не объединенных в творческие союзы) сами являются страхователями.

Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор обязательного медицинского страхования или который самостоятельно заключил такой договор, получает страховой медицинский полис, имеющий одинаковую силу на всей территории Российской Федерации.

Граждане Российской Федерации в системе обязательного медицинского страхования имеют право на:

Выбор страховой медицинской организации, медицинского учреждения и врача;

Получение гарантированной (бесплатной) медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства;

Получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;

Предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба.

Наряду с гражданами РФ такие же права в системе обязательного медицинского страхования имеют находящиеся на территории России лица, не имеющие гражданства, и постоянно проживающие в России иностранные граждане.

Функции страховщиков в обязательном медицинском страховании выполняют страховые медицинские организации и территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС).

В обязательном медицинском страховании граждан могут участвовать страховые медицинские организации с любой формой собственности, имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. Основная задача страховой медицинской организации - осуществление обязательного медицинского страхования путем оплаты медицинской помощи, предоставляемой гражданам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. Страховые медицинские организации осуществляют контроль объема и качества медицинских услуг, а также обеспечивают защиту прав застрахованных, вплоть до предъявления в судебном порядке исков медицинскому учреждению или медицинскому работнику на материальное возмещение физического или морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

Финансовые средства системы обязательного медицинского страхования (ОМС) формируются за счет отчислений страхователей на всех работающих и неработающих граждан. Размер страхового взноса на работающее население устанавливается Федеральным Законом как процентная ставка к начисленной оплате труда каждого работника в

составе единого социального налога. В 2008 г. размер взноса на ОМС работающего населения составлял 3,1%. Размер страхового взноса на неработающих граждан ежегодно устанавливается органами государственной власти субъекта РФ при утверждении территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи за счет средств, предусмотренных на эти цели в бюджете субъекта РФ. Эти взносы аккумулируются в Федеральном и территориальных фондах ОМС.

Финансирование страховых медицинских организаций осуществляют территориальные фонды ОМС на основе дифференцированных подушевых нормативов и числа застрахованных граждан. Финансовые отношения между страховыми медицинскими организациями и территориальным фондом ОМС регулируются договором о финансировании обязательного медицинского страхования и территориальными правилами ОМС, которые утверждаются соответствующими органами государственной власти субъекта Российской Федерации.

Важную роль по защите интересов граждан при получении медицинской помощи выполняют эксперты страховых медицинских организаций, которые осуществляют контроль объема, сроков и качества оказания медицинской помощи (медицинских услуг) при возникновении страхового случая.

Федеральный и территориальные фонды ОМС являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями, реализующими государственную политику в области обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд ОМС создается высшим органом законодательной власти России и Правительством РФ. Территориальные фонды ОМС создаются соответствующими органами законодательной и исполнительной власти субъектов РФ. Фонды ОМС являются юридическими лицами, и их средства отделены от средств государственного бюджета. Фонды ОМС предназначены для накопления финансовых средств, обеспечения финансовой стабильности государственной системы ОМС и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

Медицинскую помощь в системе ОМС оказывают организации здравоохранения с любой формой собственности, лицензированные в установленном порядке. Последние годы стало практикой допускать организации здравоохранения частных форм собственности к участию в реализации территориальных программ ОМС на конкурс-

ной основе. Это способствует созданию конкурентной среды и служит фактором повышения качества и снижения затрат на оказание медицинской помощи застрахованным.

Медицинские учреждения финансируются страховыми медицинскими организациями на основании предъявляемых счетов. Оплата счетов осуществляется по тарифам в соответствии с объемом медицинской помощи, оказанной учреждением. Для амбулаторно-поликлинических учреждений единица помощи - врачебное посещение, для стационарных - законченный случай госпитализации.

Медицинское страхование, представляя собой составную часть государственного социального страхования, носит выраженный социальный характер. Его основные принципы:

всеобщий и обязательный характер: все граждане Российской Федерации независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на бесплатное получение медицинских услуг, включенных в базовую и территориальные программы ОМС;

государственный характер обязательного медицинского страхования: реализацию государственной финансовой политики в области охраны здоровья граждан обеспечивают Федеральный и территориальные фонды ОМС как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные организации. Все средства ОМС находятся в государственной собственности;

общественная солидарность и социальная справедливость: страховые взносы и платежи перечисляются за всех граждан, но расходование этих средств осуществляется лишь при обращении за медицинской помощью (принцип «здоровый платит за больного»); граждане с различным уровнем дохода имеют одинаковые права на получение бесплатной медицинской помощи (принцип «богатый платит за бедного»). Несмотря на то, что расходы на оказание медицинской помощи гражданам в старших возрастах больше, чем в молодом возрасте, страховые взносы и платежи перечисляются в одинаковом размере за всех граждан, независимо от возраста (принцип «молодой платит за старого»).

В целом, несмотря на ошибки и трудности начального периода, введение обязательного медицинского страхования обеспечило не только выживание, но и развитие системы здравоохранения в условиях крайне нестабильной политической и экономической ситуации 90-х годов прошлого столетия. Система ОМС обеспечила предо-

ставление минимума гарантированной (бесплатной) медицинской помощи, позволила внедрить вневедомственный контроль качества медицинской помощи, начать структурную перестройку здравоохранения в соответствии с реальной потребностью населения в основных видах медицинской помощи и перейти к более рациональному использованию имеющихся в здравоохранении ресурсов.

Созданные механизмы финансирования обеспечили большую «прозрачность» прохождения финансовых потоков в здравоохранении. Особенно важно отметить, что введение обязательного медицинского страхования способствовало созданию организационно-правовых механизмов защиты прав пациента как потребителя медицинских услуг.

5.3. ДОБРОВОЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ

СТРАХОВАНИЕ

В отличие от обязательного медицинского страхования, как части системы социального страхования, добровольное медицинское страхование (ДМС) является частью личного страхования и видом финансово-коммерческой деятельности, которая регулируется Законом РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации».

Добровольное медицинское страхование призвано обеспечить более высокий уровень оказания отдельных медицинских услуг дополнительно к программе обязательного медицинского страхования. Оно реализуется за счет собственных средств, полученных непосредственно от граждан или средств работодателя, дополнительно страхующего своих работников.

Размеры страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию устанавливаются страховыми медицинскими организациями самостоятельно и зависят от вида рисков, правил страхования, принятых конкретным страховщиком, стоимости медицинских и других услуг, числа застрахованных и т.п.

Добровольное страхование осуществляется на основе договора между страхователем (работодателем), страховщиком и организацией здравоохранения. Правила добровольного страхования, определяющие общие условия и порядок его проведения, устанавливаются страховщиком самостоятельно, но в соответствии с Законом РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации».

Развитие медицинского страхования предполагает сотрудничество государственной системы здравоохранения и системы добровольного медицинского страхования. Определяющими условиями такого взаимодействия являются в первую очередь расширение рынка платных медицинских услуг и активизация в связи с этим деятельности компаний, работающих по программам ДМС, а также желание страховых компаний участвовать в финансировании региональных целевых медико-социальных программ. В этом случае реализуются интересы всех участников медицинского страхования. Для организаций здравоохранения это получение дополнительного финансирования по целевым медико-социальным программам, возможность повышения качества медицинской помощи и развития сервисных услуг. Для территориальных фондов ОМС - возможность совместной реализации программ ОМС и ДМС и устранение тем самым практики «двойной оплаты» одной и той же медицинской услуги в учреждениях здравоохранения. Для страховых компаний это возможность увеличения числа страхователей и застрахованных. Для предприятий - получение дополнительных медицинских услуг высокого качества, предоставляемых работникам в рамках трудовых коллективных договоров.

Ниже перечислены основные различия обязательного и добровольного медицинского страхования (табл. 5.1)*.

Таблица 5.1. Основные различия обязательного и добровольного медицинского страхования

* По материалам Ю.П. Лисицына, А.И. Вялкова, В.И. Стародубова, Ю.В. Михайловой

Окончание табл. 5.1

Поиск путей преодоления двух основных проблем системы здравоохранения Украины – недостаточность финансовых средств и низкого качества медицинского обеспечения – побуждает к переходу к системе страхования здоровья людей, которая с успехом применяется в большинстве экономически развитых странах мира.

Страховать – значит защищать от чего-то нежелательного, неприятного, гарантировать безопасность, а сам процесс страхования – это способ защиты имущественных интересов в условиях рыночной экономики.

Каждый человек уже сегодня должен знать как уменьшить риск ухудшения здоровья или появления заболевания, несчастного случая в условиях рыночной экономики, которая является основой страховой медицины и медицинского страхования.

Страховая медицина – это сложная и очень мобильная система товарно-рыночных отношений в отрасли здравоохранения. Товаром является оплаченная, конкурентоспособная, качественная и достаточная по объему медицинская услуга, спровоцированная риском для здоровья. «Покупателем» может быть государство, группа людей (производственные коллективы, учреждения различных форм собственности), физические лица, которые находятся в условиях такого риска.

Медицинское страхование – это система организационных и финансовых мероприятий по обеспечению деятельности страховой медицины.

Целью страховой медицины и медицинского страхования является обеспечение гражданам социальной гарантии и прав на получение медицинской помощи за счет накопленных средств при возникновении страхового случая, а также финансирование профилактических мероприятий.

Медицинское страхование предусматривает:

посредническую деятельность в организации и финансировании страховых программ медицинской помощью населения;

контроль за объемом и качеством исполнения страховых медицинских программ лечебно-профилактическими, социальными учреждениями и отдельными частными врачами;

расчет с учреждениями здравоохранения, социальными учреждениями и частными врачами за выполненную работу, согласно договору, через страховые фонды (медицинские организации), сформированные за счет денежных вкладов предприятий, учреждений, организаций, граждан.

Главные черты страховой медицины мира:

принадлежность, в большинстве стран мира, к системе здравоохранения, которая дополняет государственную;

оказание всем привлеченным к той или иной системе медицинского страхования одинаковой по объему и качеству необходимой медицинской помощи населению;

свобода выбора для пациента;

оказание медицинских услуг самого высокого уровня;

высокая прибыль вложенных капиталов (за границей);

внедрение новых форм управления;

ориентированность на высокообразованность населения с достаточной медицинской культурой;

заинтересованность медработников во внедрении системы медицинского страхования в виду улучшения своего социального положения;

ориентированность медработников на коммуникабельность, инициативность, уважение, качественную работу;

обеспечение при каких-либо условиях застрахованному, обусловленных договором страхования медицинской помощи в случае возникновения риска для здоровья;

базированность на конкретной необходимости, что требует содержания определенных резервов, и обусловливает более высокую стоимость.

Системы медицинского страхования на случай болезни, как свидетельствует мировой опыт, являются многогранными и отличаются по принципам управления, организации, путям привлечения людей, перечни медицинских услуг, характером финансирования.

Финансирование за счет налоговых поступлений в государственный бюджет и обеспечение надлежащего уровня медицинских услуг всем категориям населения предусматривает государственная (бюджетная) система страхования (Англия, Италия, Дания, Ирландия).

Социальная система медицинского страхования, в отличии от государственной, финансируется на трехсторонней основе: за счет бюджетных поступлений, взносов работодателей и самих работников. При этом лица с низкой прибылью и социально незащищенные, как правило, страховые взносы не платят (Франция, Бельгия, Австрия, Япония, Нидерланды, германия и др.). Характерным для системы здравоохранения, которая базируется на принципе социального страхования, является участие населения в расходах (определенные виды и объем медицинской помощи оплачиваются ими самостоятельно, независимо от средств страхования) и социальная солидарность (здоровый платит за больного, молодой за старого, богатый за бедного).

Финансирование медицинских услуг за счет собственных средств населения характерно для платной (рыночной) системы здравоохранения.

В ряде развитых стран функционируют разветвленные системы медицинского страхования, которые обхватывают значительные контингенты населения, включая с промышленных, сельскохозяйственных работников, служащих и членов их семей, учащихся, мелких предпринимателей.

Все эти системы на сегодня имеют место в большинстве стран Западной Европы, Северной Америки, Австралии, Израиле, Новой Зеландии, Японии. Она достаточно развита в некоторых странах Латинской Америки, Близкого Востока и Азии.

По данным ВОЗ, разнообразные системы страховой медицины используют более 30-ти стран Организации Экономического Сотрудничества и Развития. Ими охвачено более 800 млн. лиц – почти 74% затрат на лечение больных компенсируется страховыми фондами.

Медицинское страхование по формам делится на обязательное и добровольное.

Обязательное медицинское страхование, как часть системы социального страхования, является его основной формой в странах с развитой рыночной экономикой.

Оно осуществляется по условию и порядку, предусмотренных законодательным актом страны соответственно к правилам и базовой программе обязательного медицинского страхования, утвержденного правительством страны.

В Украине соответствующее законодательство отсутствует, хотя в Законе «Про страхование (1996г.)» медицинское страхование названо первым в перечне обязательных видов. Ожидается, что оно получит признаки социального страхования и будет основываться на принципе «здоровый платит за больного, молодой за старого, богатый за бедного».

Население, которое подлежит обязательному медицинскому страхованию, государство дает равное право на гарантированный объем медицинской помощи независимо от величины фактически внесенных сумм страхового взноса. Получить медицинскую помощь согласно с программой застрахованный может на всей территории государства, в том числе и за чертой постоянного места проживания, с дальнейшими взаиморасчетами между страховыми организациями по утвержденным тарифам.

Государство дает право застрахованному в пределах места проживания выбирать ЛПУ и врача, при условии их участия в программах обязательного медицинского страхования той медицинской организации, где застрахован конкретный гражданин.

Конкретные размеры страхового взноса при обязательном страховании для предприятий различных форм собственности (в процентах к фонду оплаты труда или прибыли) устанавливаются исполнительными структурами с учетом размера базового взноса, индексации цен, а также степени неблагоприятного влияния производственной среды на состояние здоровья работающих.

Обязательное медицинское страхование неработающего населения осуществляется страховыми организациями по договору с территориальной администрацией.

Страховые медицинские организации (компании, фонды) реализуют обязательную страховую медицинскую программу по договору с ЛПУ (независимо от форм собственности), частнопрактикующими и врачами общей практики (семейными), лицензированными и аккредитованными в установленном законом порядке по вопросам оказания застрахованной стороне услуг в объеме, предусмотренных утвержденной базовой программой.

Деятельность медицинских учреждений, персонала, отдельных врачей, задействованных в обязательном страховании, оплачивает страховая компания по установленным тарифам за услуги или нормативное финансирование на одно лицо соответственно договору со страховой организацией. В нем обговариваются объем и качество медицинской помощи на основании утвержденных клинико-статистических групп. Контроль над ними осуществляет страховая организация.

Добровольное медицинское страхование рассматривается как дополнительное при наличии в стране обязательного медицинского страхования, или как самостоятельное. Наибольшее развитие добровольное медицинское страхования на коммерческой основе достигло в странах с либеральной рыночной экономикой.

В Украине согласно Декрету Кабинета Министров «Про страхование» №4793 от 10.05.93г. и Закона «Про страхование» от 07.03.96г. внедрено добровольное медицинское страхование.

В отличии от обязательного, которое финансируется за целевых налогов, добровольное медицинское страхование является важным видом финансово-коммерческой деятельности, которая регулируется соответствующим законом.

При добровольном медицинском страховании в роли застрахованной стороны могут выступать юридические и физические лица. Оно осуществляется на основе договора между застрахованным и страховой компанией, распространяется на тех юридических и физических лиц, которые не попадают под обязательное страхование и хотят застраховаться.

Содержание добровольных страховых программ определяется ситуацией в отрасли здравоохранения, связанной с дефицитными видами лечебно-профилактической помощи, объемом и уровнем медицинской помощи, гарантированной программой обязательного медицинского страхования. Соответствующие страховые программы согласовываются с территориальными органами управления здравоохранением и определенным образом стимулируют развитие наиболее перспективных форм и направлений добровольного страхования.

В современном добровольном медицинском страховании распространяются дифференцированные программы, которым по выбору застрахованных включают страхование жизни на случай реабилитации, стойкой и временной нетрудоспособности, профилактическое страхование с целью оплаты профилактических и спортивно-оздоровительных услуг.

Таблица 1

Особенности обязательного и добровольного медицинского страхования.

	Обязательное медицинское страхование	Добровольное медицинское страхование
	Некоммерческое	Коммерческое
	Один из видов социального страхования	Один из видов индивидуального страхования
	Общее или массовое	Индивидуальное или коллективное (семейное)
	Регламентируется Законом «Про медицинское страхование граждан страны» проект	Регламентируется Законом Украины «Про страхование» (1996г.)
	Осуществляется государственными страховыми организациями или организациями, которые контролируются государством	Осуществляется страховыми организациями различных форм собственности
	Правила страхования определяются государством	Правила страхования определяются страховыми организациями
	Страхующие – государство (органы местной исполнительной власти) и работающее население	Страхующие – юридические и физические лица
	Источники финансирования – взносы государственного бюджета, работодателей и работающего населения	Источники финансирования – собственные доходы граждан, прибыль работодателей (юридических лиц)
	Программа (гарантированный минимум медицинских услуг) утверждается органами власти разных уровней	Программа определяется договором страхующей стороны и застрахованным
	Тарифы на страхование устанавливаются по единой, утвержденной государством, методике	Тарифы на страхование устанавливаются соответственно договору страхующего и застрахованного
	Система контроля качества медицинских услуг определяется государственными органами	Система контроля качества медицинских услуг устанавливается договором субъектов страхования
	Прибыль используют только для основной деятельности медицинского страхования	Прибыль используют для какой-либо коммерческой или некоммерческой деятельности

Основой медицинского страхования являются программы, которые во многом определяют деятельность медицинских учреждений.

Базовая программа обязательного медицинского страхования (в дальнейшем - базовая программа) соответственно закону обрабатывается МЗ Украины, утверждается правительством и гарантирует населению страны минимальный объем медицинской помощи. Это научно обоснованные пропорции объемов амбулаторно-поликлинической, стационарной помощи по определенным медицинским специальностям, которые требуют материального, кадрового и финансового обеспечения.

Соответственно базовой программе органы государственного управления утверждают территориальные программы. Объем и условия оказания медицинской помощи, которые предусматриваются территориальными программами, не могут меньшими установленные базовой программой.

Программы медицинского страхования должны пересматриваться в зависимости от потребности в медицинской помощи, которые гарантированы населению, материальных и финансовых возможностей общества в отрасли здравоохранения.

Страховые медицинские организации реализуют обязательные программы по договорам с ЛПУ (независимо от форм собственности), частными врачами или врачами общей практики (семейными врачами), которые имеют лицензии и прошли аккредитацию. Медицинская помощь застрахованной стороне оказывается в объеме, предусмотренном утвержденной базовой программой.

Программа добровольного медицинского страхования дорабатывается страховыми организациями и включает, как правило, медицинские услуги, которые остались без внимания программы обязательного страхования.

К их реализации страховые медицинские организации привлекают на договорной основе медицинские, социальные, оздоровительные учреждения какой-либо формы собственности с определением платы за конкретные услуги.

Задействованные в программах ЛПУ несут юридическую и экономическую ответственность перед страховой организацией по оказанию застрахованной стороне медицинских услуг, предусмотренных договором, касающиеся объема и качества. При нарушении медицинским учреждением стандарта оказания медицинской помощи застрахованному, страховая организация имеет право частично или полностью не оплачивать стоимость услуг.

Медицинские учреждения имеют право применять штрафные санкции к своим врачам за медицинские услуги, оказанные с нарушением стандарта. Их размеры обусловлены договорами. Следует учитывать, что не все медицинские услуги могут финансироваться программами медицинского страхования.

Государство должно финансировать учреждения здравоохранения и оплачивать дорогостоящие медицинские услуги, социально важные виды медицинской помощи, государственные медицинские программы, деятельность НИИ и медицинских учреждений образования.

Медицинское страхование целесообразно рассматривать как систему экономических взаимоотношений отрасли медицинского обеспечения со следующими составными (субъектами): страховая компания, страхователь, застрахованный и медицинское учреждение.

Страхователи – это юридические лица (страховые медицинские организации, фонды), которые созданы и функционируют в форме обществ и осуществляют страховую деятельность соответственно полученной лицензии.

Обязанности страхователя:

составление договора с аккредитованными ЛПУ, самостоятельно работающими врачами в установленном порядке по оказанию гарантированного объема помощи при обязательном медицинском страховании;

составление договора с аккредитованными или лицензированными медицинскими, специальными учреждениями и отдельными лицами по оказанию услуг добровольного страхования своим клиентам;

составление договоров (без права отказа), согласно действующим правилам страхования;

контроль качества медицинской помощи, оказанной застрахованной стороне;

контроль целесообразности использования страховых средств производителями медицинских услуг;

экономическая ответственность перед застрахованными за оказание медицинских услуг;

создание резервных (запасных) и профилактических фондов для обеспечения стабильности страховой деятельности.

Страховые медицинские организации имеют право по иску получать компенсацию от предприятий и граждан за нарушение санитарного и природоохранного законодательства для возмещения затрат на проведение лечебно-профилактических, санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий.

Страхователь (застрахованной) – это юридическое лицо, работоспособный гражданин, который составил договор страхования со страхователем или является им соответственно законодательным актам страны.

При обязательном медицинском страховании страхователем неработающего населения являются местные администрации, работающего – предприятия и работодатели. Лица, которые занимаются индивидуальной трудовой деятельностью, платят взносы обязательного медицинского страхования самостоятельно. Работники некоммерческих организаций обеспечиваются средствами финансовых ресурсов бюджета или учредителей.

При медицинском страховании в роли страхователя выступает предприятия, гражданские, благотворительные организации, фонды, другие юридические лица, а также дееспособные граждане, вносящие страховые взносы.

Страхователь обязан:

согласно договору вносить в установленном порядке страховые взносы (платежи);

предпринимать зависящие от него мероприятия для избежания неблагоприятных факторов влияния на здоровье застрахованного;

предоставлять страховым компаниям информацию про здоровье, условия труда и быта контингентам населения, которые подлежат страхованию;

составлять со страховыми компаниями договора про страхование третьих лиц.

Страхователи имеют право выбирать страховые компании, назначать граждан или юридические лица для получения страховых сумм (страховое возмещение) и менять их до наступление страхового случая при составлении страховых договоров.

Нарушение условий договора стороной в части, которая зависит от нее, может потянуть за собой полную или частичную оплату затрат за медицинские услуги за счет собственных средств застрахованного (нарушение правил техники безопасности, нарушение режима, заболевания спровоцированные принятием алкоголя табака, гиподинамией, перееданием).

Застрахованный – это лицо, которое берет участие в личном страховании. Его жизнь, здоровье и трудоспособность выступают объектом страховой защиты.

Застрахованный имеет право на:

обязательное и добровольное медицинское страхование;

выбор страховой медицинской организации, медицинского учреждения и врача соответственно договору про обязательное и добровольное медицинское страхование;

получение медицинской помощи на всей территории страны, в том числе за чертой постоянного места жительства;

получение медицинских услуг, которые отвечают договору по качеству и объему;

подача иска страхователя, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение убытков.

При частном добровольном медицинском страховании застрахованный, оплачивающий свои страховые взносы выступает в роли страхователя. По некоторым видам личного страхования эти субъекты могут не совпадать. Например, при страховании детей страхователями являются родители, а дети – застрахованными.

Застрахованное лицо обязано осмысленно не создавать риска утраты своего и здоровья других граждан, достоверно информировать медицинское учреждение и страхователя про свое состояние и возможные существующие риски ухудшения, придерживаться правил распорядка медицинского учреждения, в котором получает помощь.

Застрахованное лицо несет ответственность за умышленное скрытие при составление договора добровольного медицинского страхования, имеющегося уже заболевания.

Важной особенностью, которая отличает медицинское страхование от других, является то, что это единственный вид страхования, когда возмещение убытков застрахованному при возникновении страхового случая осуществляется не деньгами, а медицинскими услугами. Их оказывает, обычно четвертый субъект медицинского страхования - медицинское учреждение и его работники .

Учреждения имеют право на выдачу документов, которые подтверждают временную нетрудоспособность застрахованных, на получение от страхователя оплаты стоимости медицинских услуг, оказанных застрахованному согласно медико-экономическим стандартам; по требованию рассмотра претензий комиссии при участии независимых экспертов.

Учреждения здравоохранения обязаны оказывать застрахованному согласно стандартам помощь и услуги в объемах, видах и формах, обозначенных в программе страхования; подавать страхователю отчеты про объем оказания медицинской помощи застрахованным.

Субъекты медицинского страхования в Украине будут строить свою деятельность согласно составленным договорам.

При добровольном медицинском страховании составляются два вида договоров:

договор между страхователем и страховой медицинской организацией (СМО) в пользу гражданина (если страхователь – юридическое лицо то в пользу работника этого предприятия, родственника работника) (У1);

договор между СМО и медицинскими учреждениями, в которые, при наличии страхового случая, имеет право обратиться гражданин (У2).

Рисунок1.

Таким образом, при добровольном медицинском страховании основным источником финансирования помощи являются деньги страхователя, а дополнительными – прибыль от вложения временно свободных средств, ценные бумаги, депозиты, инвестиции и т.д.

При обязательном медицинском страховании (ОМС) предусматривается составление определенных договоров соответствующих взаимоотношений между его субъектами:

договора про финансирование между страхователем, территориальным фондом ОМС и СМО в пользу гражданина для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС (в роли страхователя будут выступать: для работающего населения – работодатели, для работников бюджетной сферы и неработающих – местные администрации);

договора между страховой медицинской организацией и медицинскими учреждениями про оплату услуг в пределах обязательного медицинского страхования.

Как показывает опыт ряда стран, где оно введено, основу поступления средств в фонды составляют страховые взносы на работающее население.

Рисунок №2

Гражданину при обязательном и добровольном медицинском страховании будет выдаваться страховой полис с гарантией на получение медицинских услуг согласно страховым программам, которые будут действовать на территории Украины. Финансовые потоки обязательного медицинского страхования будут проходить через разные субъекты системы здравоохранения. Это создаст проблему контроля за ними и, что более важно, будет требовать оценки их эффективного использования.

Таким образом, страховая медицина и медицинское страхование – это самостоятельная система товарно-рыночных отношений в системе здравоохранения, направленная на улучшения медицинского обеспечения всех застрахованных.

Внедрение ее в Украине – это не столько смена количества источников финансирования, сколько: а) переход к новым формам организации и управления системой здравоохранения; б) оплаты труда за выполненную работу; в) смена приоритетов в медицинской помощи со стационарного звена на амбулаторно-поликлиническое; г) высокое качество медицинских услуг и соответствие их социальным гарантиям страхового полиса; д) свободного выбора пациентом врача и ЛПУ.

Для этого уже сегодня необходимы посреднические и организационные и управленческие структуры (страховые организации, фонды, кассы), специально подготовленный медицинский персонал и более ответственное отношение к своему здоровью.

Согласно ст. 41 Конституции РФ каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. В Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно-эпидемиологическому благополучию.

Важную роль в финансовом обеспечении этих прав играет медицинское страхование.

В соответствии с принципами классификации, применяемыми в страховании, медицинское страхование относится к рисковым видам отрасли личного страхования, а с точки зрения соотношения страховой суммы и страховой стоимости – к страхованию суммы. Согласно ст. 970 ГК РФ правила, предусмотренные гл. 48 кодекса, применяются к отношениям по медицинскому страхованию постольку, поскольку законами об этих видах страхования не установлено иное.

Мнение специалиста

Система медицинского страхования – это механизм контроля за расходами при оказании медицинской помощи. Когда мы говорим, что в стране есть обязательное медицинское страхование, то это означает, что есть некий объем медицинских услуг (и соответственно расходов на них), который государство гарантирует своему гражданину при ухудшении его здоровья.

Д. Ю. Кузнецов,

президент Межрегионального союза

медицинских страховщиков

Справка

Межрегиональный союз медицинских страховщиков (МСМС) является единственной профессиональной организацией, представляющей интересы страховых медицинских организаций всех регионов России, зарегистрирован в январе 2003 г. В МСМС входит около 50 медицинских страховщиков. Члены МСМС имеют возможность непосредственно участвовать в деятельности Союза в рамках Комитетов МСМС, созданных в 2011 г. С целью расширения представительства МСМС в субъектах РФ на территории РФ действуют полномочные Представители МСМС, наделенные определенными правами в рамках доверенности Президента Союза.

Медицинское страхование проводится в России в двух формах – обязательное медицинское страхование (ОМС) и добровольное медицинское страхование (ДМС). ОМС регулируется Законом о медицинском страховании.

Важно!

ОМС является социальным страхованием, и на него распространяются нормы Закона об основах обязательного социального страхования. Указанный закон устанавливает следующие принципы обязательного социального страхования:

• – устойчивость финансовой системы обязательного социального страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного социального страхования;
• – всеобщий обязательный характер социального страхования, доступность для застрахованных лиц реализации своих социальных гарантий;
• – государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на защиту от социальных страховых рисков и исполнение обязательств по обязательному социальному страхованию независимо от финансового положения страховщика;
• – государственное регулирование системы обязательного социального страхования;
• – паритетность участия представителей субъектов обязательного социального страхования в органах управления системы обязательного социального страхования;
• – обязательность уплаты страхователями страховых взносов;
• – ответственность за целевое использование средств обязательного социального страхования;
• – обеспечение надзора и общественного контроля;
• – автономность финансовой системы обязательного социального страхования.

Посредническая деятельность в системе обязательного социального страхования не допускается.

К полномочиям Российской Федерации в сфере ОМС относятся:

• 1) разработка и реализация государственной политики в сфере ОМС;
• 2) организация ОМС на территории Российской Федерации;
• 3) установление круга лиц, подлежащих ОМС;
• 4) установление тарифов страховых взносов на ОМС и порядка взимания страховых взносов на ОМС;
• 5) утверждение базовой программы ОМС и единых требований к территориальным программам ОМС;
• 6) установление порядка распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда ОМС бюджетам территориальных фондов ОМС;
• 7) установление ответственности субъектов ОМС и участников ОМС за нарушение законодательства об ОМС;
• 8) организация управления средствами ОМС;
• 9) определение общих принципов организации информационных систем и информационного взаимодействия в сфере ОМС, ведения персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным липам;
• 10) установление системы защиты прав застрахованных лиц в сфере ОМС.

Закон о медицинском страховании уточнил принципы ОМС.

Нормативные документы

Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-Φ3

"Об обязательном медицинском страховании
в Российской Федерации"

Статья 4. Основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются:

• 1) обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования;
• 2) устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности

страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования;

• 3) обязательность уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование в размерах, установленных федеральными законами;
• 4) государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика;
• 5) создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования;
• 6) паритетность представительства субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования в органах управления обязательного медицинского страхования.

Свои полномочия в сфере ОМС Российская Федерация реализует через Правительство и передает часть своих полномочий федеральному органу исполнительной власти (Минздраву), Федеральному фонду ОМС и органам государственной власти субъектов РФ.

Субъектами ОМС являются:

• 1) застрахованные лица;
• 2) страхователи;
• 3) Федеральный фонд.

Участниками ОМС являются:

• 1) территориальные фонды;
• 2) страховые медицинские организации;
• 3) медицинские организации.

Согласно ст. 6 Закона об основах обязательного социального страхования страховщиками по обязательному социальному страхованию могут быть коммерческие или некоммерческие организации, создаваемые в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования для обеспечения прав застрахованных лиц по обязательному социальному страхованию при наступлении страховых случаев.

Эти нормы вошли в Закон о медицинском страховании, который назначил Федеральный фонд ОМС страховщиком в системе ОМС.

Наряду с Федеральным фондом в системе ОМС действуют некоммерческие организации – территориальные фонды, создаваемые субъектами РФ для реализации государственной политики в сфере ОМС на своей территории.

Федеральный фонд ОМС осуществляет следующие права и обязанности по осуществлению полномочий, переданных ему Российской Федерацией в соответствии с ч. 1 ст. 6 Закона о медицинском страховании:

• 1) издает нормативные правовые акты и методические указания по осуществлению территориальными фондами переданных полномочий;
• 2) предоставляет субвенции из бюджета Федерального фонда бюджетам территориальных фондов для финансового обеспечения осуществления своих полномочий;
• 3) осуществляет контроль за уплатой страховых взносов на ОМС неработающего населения, в том числе проводит проверку деятельности территориальных фондов по выполнению функций администратора доходов бюджета Федерального фонда, поступающих от уплаты страховых взносов на ОМС неработающего населения, вправе начислять и взыскивать со страхователей для неработающих граждан недоимку по указанным страховым взносам, пени и штрафы;
• 4) устанавливает формы отчетности в сфере ОМС и порядок ее ведения;
• 5) устанавливает порядок осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам, а также – контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;
• 6) осуществляет в установленном им порядке контроль за соблюдением законодательства об ОМС и за использованием средств ОМС, в том числе проводит проверки и ревизии;
• 7) осуществляет контроль за функционированием информационных систем и порядком информационного взаимодействия в сфере ОМС;
• 8) согласовывает структуру территориальных фондов, назначение на должность и освобождение от должности руководителей территориальных фондов, а также нормативы расходов на обеспечение выполнения территориальными фондами своих функций.

Федеральный фонд ОМС делегирует страховой медицинской организации часть своих полномочий (оформление и выдачу полиса ОМС, ведение учета застрахованных и обработка их персональных данных, получение целевых средств для оплаты медицинской помощи застрахованным в медицинских организациях, экспертизу медицинской помощи, информирование застрахованных и защиту их прав на гарантированную медицинскую помощь в ОМС) по договору о финансовом обеспечении ОМС.

Страховая медицинская организация (СМО), осуществляющая деятельность в сфере ОМС, – страховая организация, имеющая лицензию, выданную в установленном законодательством РФ порядке. Лицензирование деятельности страховых медицинских организаций в сфере ОМС производится ЦБ РФ (до сентября 2013 г. – Федеральной службой по финансовым рынкам). Особенности лицензирования деятельности СМО определяются Правительством РФ. СМО осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с Законом о медицинском страховании и договором о финансовом обеспечении ОМС, заключенным между территориальным фондом и СМО.

СМО не вправе осуществлять иную, за исключением деятельности по обязательному и добровольному медицинскому страхованию, деятельность.

В привлечении коммерческих страховых организаций заключается важное отличие ОМС от других видов обязательного социального страхования. Но в системе ОМС эти страховые организации не являются страховщиками, не формируют страховые резервы и действуют на основании договора о финансовом обеспечении ОМС, заключенного с территориальным фондом и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенного с медицинской организацией.

Другим важным отличием ОМС является разделение полномочий между Российской Федерацией и ее субъектами согласно ст. 72 Конституции РФ, предусматривающей совместное ведение и координацию вопросов здравоохранения; защиту семьи, материнства, отцовства и детства; социальную защиту, включая социальное обеспечение.

Важно!

И, наконец, ОМС является единственным видом обязательного социального страхования, охватывающим всех без исключения граждан РФ.

В Законе о медицинском страховании определены следующие основные понятия:

• 1) обязательное медицинское страхование (ОМС) – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы ОМС;
• 2) объект ОМС – страховой риск, связанный с возникновением страхового случая;
• 3) страховой риск – предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи;
• 4) страховой случай – совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по ОМС;
• 5) страховое обеспечение по ОМС – исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации;
• 6) страховые взносы на ОМС – обязательные платежи, которые уплачиваются страхователями, обладают обезличенным характером и целевым назначением которых является обеспечение прав застрахованного лица на получение страхового обеспечения;
• 7) застрахованное лицо – физическое лицо, на которое распространяется ОМС в соответствии с настоящим Федеральным законом.

Следует отметить существенное отличие формулировки объекта ОМС как страхового риска, связанного с возникновением страхового случая от формулировки объекта страхования в Законе об организации страхового дела, согласно которому страхование – отношения по защите интересов физических и юридических лиц, Российской Федерации, субъектов РФ и муниципальных образований при наступлении определенных страховых случаев за счет денежных фондов, формируемых страховщиками из уплаченных страховых премий (страховых взносов), а также за счет иных средств страховщиков, несколько снижающей, на наш взгляд, защитную функцию ОМС.

Формулировка объекта ОМС через цепочку объект страхования – страховой риск – страховой случай ограничивает предупредительную функцию этого вида страхования. Включение в перечень страховых случаев и, следуя логике Закона о медицинском страховании, в перечень рисков профилактических мероприятий, представляется методологически некорректным, поскольку эти мероприятия по своей природе не могут быть предполагаемыми (и случайными), но должны проводиться сознательно и целенаправленно для снижения страхового риска. Принятый в англоязычных странах термин "страхование здоровья" (health insurance ) представляется более содержательным для анализа рисков.

Базовая программа ОМС – составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств ОМС на всей территории РФ медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам ОМС. В субъектах РФ разрабатываются территориальные программы государственных гарантий, включающие территориальные программы ОМС.

Общие требования к содержанию программ государственных гарантий установлены ст. 80, 81 Закона об основах охраны здоровья граждан, регулирующего отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан, и, в частности, определяющего:

• 1) правовые, организационные и экономические основы охраны здоровья граждан;
• 2) права и обязанности человека и гражданина, отдельных групп населения в сфере охраны здоровья, гарантии реализации этих прав;
• 3) полномочия и ответственность органов государственной власти РФ, органов государственной власти субъектов РФ и органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья;
• 4) права и обязанности медицинских организаций, иных организаций, индивидуальных предпринимателей при осуществлении деятельности в сфере охраны здоровья;
• 5) права и обязанности медицинских работников и фармацевтических работников.

Законом устанавливаются основные принципы охраны здоровья:

• – соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий;
• – приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи;
• – приоритет охраны здоровья детей;
• – социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья;
• – ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья;
• – доступность и качество медицинской помощи;
• – недопустимость отказа в оказании медицинской помощи;
• – приоритет профилактики в сфере охраны здоровья;
• – соблюдение врачебной тайны.

Важно!

Указанный закон закрепляет права граждан на выбор медицинской организации в рамках получения первичной медико-санитарной помощи по программам государственных гарантий, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина).

В выбранной медицинской организации гражданин осуществляет выбор не чаще чем один раз в год (за исключением случаев замены медицинской организации) врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации.

Закон об основах охраны здоровья граждан в ст. 27 впервые определил обязанности граждан в сфере охраны здоровья.

• 1. Граждане обязаны заботиться о сохранении своего здоровья.
• 2. Граждане в случаях, предусмотренных законодательством РФ, обязаны проходить медицинские осмотры, а граждане, страдающие заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, в случаях, предусмотренных законодательством РФ, обязаны проходить медицинское обследование и лечение, а также заниматься профилактикой этих заболеваний.
• 3. Граждане, находящиеся на лечении, обязаны соблюдать режим лечения, в том числе определенный на период их временной нетрудоспособности, и правила поведения пациента в медицинских организациях.

Важно!

Структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством РФ, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до 100 тыс. руб. за единицу.

Правительство РФ вправе при утверждении базовой программы ОМС устанавливать дополнительный перечень заболеваний и состояний, включаемых в базовую программу ОМС в качестве случаев оказания медицинской помощи, и дополнительные элементы структуры тарифа на оплату медицинской помощи к установленным настоящим Федеральным законом.

Базовая программа ОМС устанавливает требования к территориальным программам ОМС. Территориальная программа ОМС включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, установленные базовой программой ОМС, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте РФ значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо. Указанные выше значения нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо устанавливаются также по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения.

Норматив финансового обеспечения территориальной программы ОМС может превышать установленный базовой программой ОМС норматив финансового обеспечения базовой программы ОМС в случае установления дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой ОМС, а также в случае установления перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС, но при условии его финансирования за счет платежей субъекта РФ в территориальный фонд ОМС.

В программу государственных гарантий на 2013 г. и на плановый период 2014–2015 гг., утвержденную постановлением Правительства РФ от 22.10.2012 № 1074, дополнительно включено финансовое обеспечение мероприятий по диспансеризации отдельных категорий граждан, применению вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения), включая лекарственное обеспечение в соответствии с законодательством РФ, а также медицинской реабилитации, осуществляемой в медицинских организациях. При этом существенно изменены структура и значения нормативов оказания медицинской помощи (табл. 2.3).

В Программе государственных гарантий на 2013–2015 гг. изменены, по сравнению с программами прошлых лет, структура и значения нормативов оказания медицинской помощи и впервые введено понятие "обращение". В письме Минздрава России от 25.12.2012 № 11-9/10/2-5718 "О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов" указано, что обращение по поводу заболевания – это законченный случай лечения при кратности обращения не менее двух амбулаторных посещений по поводу одного заболевания. Для разработки территориальных программ ОМС на 2013–2015 гг. рекомендовано включать в одно амбулаторное обращение от 2,6 до 3,2 посещений.

Программа государственных гарантий на 2013–2015 гг. заметно отличается от программы государственных гарантий на 2012 г. структурой, объемами и стоимостью медицинской помощи (табл. 2.4). Сопоставление нормативов из табл. 2.3 и 2.4 показывает, что в 2013–2015 гг. происходит заметное сокращение значений подушевых нормативов потребления гарантированной медицинской помощи (за счет развития профилактики заболеваний) при заметном увеличении их финансирования.

Таблица 2.3

Нормативы объема медицинской помощи и нормативы финансовых затрат по Программе государственных гарантий на 2013–2015 гг.

Вид медицинской помощи		Нормативы по программе государственных гарантий		Нормативы по базовой программе ОМС
		Норматив	Стоимость единицы, руб.	Норматив	Стоимость единицы, руб.
Скорая медицинская помощь вне медицинской организации, включая медицинскую эвакуацию		0,318 вызова		0,318 вызова
Амбулаторная медицинская помощь	Профилактическая	2,44–2,7** посещений		2,04-2,3 посещений
	Заболевания	24-2,2 обращений		1,9-2,0 обращений
	Неотложная			0,36-0,60 посещений
Медицинская помощь в условиях дневных стационаров		0,63-0,71 пациенто-дня		0,52-0,59 пациенто-дня
Стационарная медицинская помощь		2,558-2,35 койко-дня		1,74-1,59 койко-дня
	Паллиативная медпомощь	0,077-0,112 койко-дня		В программу ОМС не входит

* Диапазон ожидаемого снижения стоимости вызова скорой помощи.

Таблица 2.4

Нормативы объема медицинской помощи и нормативы финансовых затрат базовых программ ОМС на 2012 и 2013 гг.

Вид медицинской помощи
			Норматив	Стоимость единицы, руб.	Норматив	Стоимость единицы, руб.
Скорая помощь вне медицинской организации, включая эвакуацию, вызов						1710,1 (бюджет)*
Амбулаторная помощь, посещение	Профилактическая
	Заболевания		1,9 (обращение)
	Неотложная
Медицинская помощь в условиях дневных стационаров, пациенто-день
Стационарная помощь, койко-день
		Паллиативная медпомощь		537,1 (бюджет)**

* До 2013 г. скорая медицинская помощь не входила в программу ОМС.

** Паллиативная помощь не входит в программу ОМС.

Средние подушевые нормативы финансирования, предусмотренные программами (без учета расходов федерального бюджета) за счет средств ОМС, составляют 5942,5 руб. в 2013 г. и 4102,9 руб. в 2012 г. Общие расходы на реализацию базовых программ в бюджетах Федерального фонда ОМС сопоставимы – 1,06 трлн руб. в 2013 г. и 0,92 трлн руб. в 2012 г. В 2014–2015 гг. планируется дальнейшее снижение нормативов стационарной медицинской помощи при незначительном росте амбулаторной помощи и подушевых нормативов финансирования.

Сопоставление приведенных выше данных показывает, что с 2013 г. предусматривается заметное увеличение оплаты труда медиков за единицу оказанной медицинской помощи при снижении нормативов ее предоставления застрахованным лицам. Это может привести к ограничению гарантированной медицинской помощи по мере исчерпания предусмотренных программой ОМС нормативов и необходимости оплаты медицинской помощи за счет застрахованных граждан при обращении за ней в дальнейшем.

Правоотношения субъектов и участников ОМС регулируются Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н. Правила устанавливают:

• 1) порядок подачи заявления о выборе (замене) СМО застрахованным лицом;
• 2) единые требования к полису ОМС;
• 3) порядок выдачи полиса либо временного свидетельства застрахованному лицу;
• 4) порядок ведения реестра СМО, осуществляющих деятельность в сфере ОМС;
• 5) порядок ведения реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС;
• 6) порядок направления территориальным фондом ОМС сведений о принятом решении об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве;
• 7) порядок оплаты медицинской помощи по ОМС;
• 8) порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис ОМС;
• 9) порядок утверждения для СМО дифференцированных подушевых нормативов финансового обеспечения ОМС;
• 10) методику расчета тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС;
• 11) порядок оказания видов медицинской помощи, установленных базовой программой ОМС, застрахованным лицам за счет средств ОМС в медицинских организациях, созданных в соответствии с законодательством РФ и находящихся за пределами территории РФ;
• 12) требования к размещению СМО информации;
• 13) порядок заключения и исполнения договоров территориальных фондов ОМС со СМО;
• 14) положение о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы ОМС согласно приложению № 1 Правил;
• 15) порядок информационного сопровождения застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи СМО.

Закон об основах охраны здоровья граждан в ст. 82 установил, что источниками финансового обеспечения в сфере охраны здоровья являются средства федерального бюджета, бюджетов субъектов РФ, местных бюджетов, средства ОМС, средства организаций и граждан, средства, поступившие от физических и юридических лиц, в том числе добровольные пожертвования, и иные не запрещенные законодательством РФ источники.

В ст. 84 вышеназванного Закона определены условия оказания платных медицинских услуг, при этом ДМС отнесено к платным услугам, а право оказания платных медицинских услуг предоставлено и медицинским организациям, участвующим в реализации программ государственных гарантий, в том числе государственным и муниципальным медицинским организациям, но на определенных условиях. Эти условия конкретизированы в Правилах предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006.

Согласно этому постановлению медицинские организации, участвующие в реализации программ государственных гарантий, имеют право предоставлять платные медицинские услуги:

• а) на иных условиях, чем предусмотрено программой, территориальными программами и (или) целевыми программами, по желанию потребителя (заказчика), включая в том числе:
  • – установление индивидуального поста медицинского наблюдения при лечении в условиях стационара;
  • – применение лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, если их назначение и применение не обусловлено жизненными показаниями или заменой из-за индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, входящих в указанный перечень, а также применение медицинских изделий, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, не предусмотренных стандартами медицинской помощи;
• б) при предоставлении медицинских услуг анонимно, за исключением случаев, предусмотренных законодательством РФ;
• в) гражданам иностранных государств, лицам без гражданства, за исключением лиц, застрахованных по ОМС, и гражданам Российской Федерации, не проживающим постоянно на ее территории и не являющимся застрахованными по ОМС, если иное не предусмотрено международными договорами РФ;
• г) при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением случаев и порядка, предусмотренных ст. 21 Закона об основах охраны здоровья граждан (медицинская помощь по программе государственных гарантий), и случаев оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи и медицинской помощи, оказываемой в неотложной или экстренной форме.

Однако с учетом заявлений Министра здравоохранения РФ В. Скворцовой о планируемом разделении бесплатных (для населения) и платных медицинских услуг и запрете государственным и муниципальным медицинским организациям оказывать платные медицинские услуги, можно ожидать значительных изменений в условиях оказания этих услуг.

Важную роль в медицинском страховании, как и во всех видах страхования, играет Закон о персональных данных, призванный обеспечить защиту прав и свобод человека и гражданина при обработке его персональных данных, в том числе защиты прав на неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну.

Обеспечения конфиденциальности персональных данных не требуется:

• а) в случае обезличивания персональных данных;
• б) в отношении общедоступных персональных данных.

Обработка персональных данных в системе медицинского страхования может осуществляться оператором лить с согласия субъектов персональных данных, за исключением следующих случаев:

• 1) обработка персональных данных осуществляется на основании федерального закона, устанавливающего ее цель, условия получения персональных данных и круг субъектов, персональные данные которых подлежат обработке, а также определяющего полномочия оператора;
• 2) обработка персональных данных необходима в связи с реализацией международных договоров РФ о реадмиссии (согласие государства на прием обратно на свою территорию своих граждан, (а также в некоторых случаях иностранцев, прежде находившихся или проживавших в этом государстве), которые подлежат депортации из другого государства);
• 3) обработка персональных данных осуществляется в целях исполнения договора, одной из сторон которого является субъект персональных данных;
• 4) обработка персональных данных осуществляется для статистических или иных научных целей при условии обязательного обезличивания персональных данных;
• 5) обработка персональных данных необходима для защиты жизни, здоровья или иных жизненно важных интересов субъекта персональных данных, если получение согласия субъекта персональных данных невозможно.

Субъект персональных данных принимает решение о предоставлении своих персональных данных и дает согласие на их обработку своей волей и в своем интересе, за исключением случаев, предусмотренных ч. 2 ст. 10 Закона о персональных данных. Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано субъектом персональных данных. Рассматриваемым законом и другими федеральными законами предусматриваются случаи обязательного предоставления субъектом персональных данных своих персональных данных в целях защиты основ конституционного строя, нравственности, здоровья, прав и законных интересов других лиц, обеспечения обороны страны и безопасности государства.

Согласно ст. 10 Закона о персональных данных обработка персональных данных, касающихся здоровья, не допускается без письменного согласия субъекта персональных данных за исключением случаев, когда персональные данные относятся к состоянию здоровья субъекта персональных данных и их обработка необходима для защиты его жизни, здоровья или иных жизненно важных интересов либо жизни, здоровья или иных жизненно важных интересов других лиц, и получение согласия субъекта персональных данных невозможно.

До принятия Закона о медицинском страховании все медицинское страхование регулировалось Законом РФ от 28.06.1991 № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации". Данный закон определял ДМС как дополнение к ОМС.

При этом на медицинское страхование, в том числе обязательное, распространяются нормы Закона об организации страхового дела в части лицензирования страховой деятельности, требований к отчетности, минимальному размеру уставного капитала и руководству страховой организации. Кроме того, на медицинское страхование распространяются нормы гл. 48 ГК РФ постольку, поскольку не противоречат Закону о медицинском страховании.

После принятия Закона о медицинском страховании ДМС фактически оказалось вне правового поля, и страховое сообщество выступает за принятие специального федерального закона, регулирующего этот вид страхования.

В конечном итоге указанные проблемы были сняты при внесении в новую редакцию от 28.12.2013 № 234-Φ3 Закона об организации страхового дела определения объекта медицинского страхования: "Объектами медицинского страхования могут быть имущественные интересы, связанные с оплатой организации и оказания медицинской и лекарственной помощи (медицинских услуг) и иных услуг вследствие расстройства здоровья физического лица или состояния физического лица, требующих организации и оказания таких услуг, а также проведения профилактических мероприятий, снижающих степень опасных для жизни или здоровья физического лица угроз и (или) устраняющих их (медицинское страхование)".

ЛЕКЦИЯ № 11

Медицинское страхование

1. Система медицинского страхования в России

В России создана система медицинского страхования, содержащая систему мер, предназначенных для социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Медицинское страхование осуществляется в двух видах – обязательном (ОМС) и добровольном (ДМС) – в соответствии с программами медицинского страхования.

Правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования содержатся в Законе РФ «О медицинском страховании граждан в РФ». Закон направлен на усиление заинтересованности и ответственности населения и государства, предприятий, учреждений, организаций в охране здоровья граждан в новых экономических условиях. Закон обеспечивает конституционное право граждан РФ на медицинскую помощь. Цель медицинского страхования – гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопления средств и финансировать профилактические мероприятия. Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования. Оно обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование (ДМС) осуществляется на основании свободного волеизъявления страхователя и страховщика и является дополнительным медицинским страхованием.

Система медицинского страхования предусматривает:

1) медицинское страхование граждан РФ;

2) медицинское страхование граждан РФ, находящихся за рубежом, осуществляемое на основе двусторонних соглашений РФ со странами пребывания граждан;

3) медицинское страхование иностранных граждан, временно находящихся в РФ;

4) медицинское страхование иностранных граждан, постоянно проживающих в РФ и имеющих такие же права и обязанности в области медицинского страхования, как и граждане РФ, если международными договорами не предусмотрено иное.

Определены права граждан РФ в системе медицинского страхования. На территории РФ лица, не имеющие гражданства, имеют такие же права и обязанности в системе медицинского страхования, как и граждане РФ.

Граждане имеют право на:

1) обязательное и добровольное медицинское страхование;

2) выбор медицинской страховой организации;

3) выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;

4) получение медицинской помощи на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства;

5) получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;

6) предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования;

7) возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора.

2. Обязательное медицинское страхование

Обязательному медицинскому страхованию в настоящее время подлежат все граждане России (работающие и неработающие) с самого рождения. На работающего гражданина с момента заключения трудового договора распространяются нормы, касающиеся обязательного медицинского страхования в соответствии с Законом РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» и принятыми в соответствии с ним нормативными актами. Иными словами, работодатель обязан обеспечить работника полисом обязательного медицинского страхования. Неработающие граждане самостоятельно получают полис ОМС в страховой медицинской организации. Для новорожденных детей полис ОМС получают родители, самостоятельно обращаясь в страховую медицинскую организацию.

Гражданин, обладая полисом обязательного страхования, при обращении за медицинской помощью в лечебное учреждение получает бесплатно медицинские услуги. Однако бесплатно он имеет право получить лишь определенный законом перечень медицинских услуг. За малолетних детей, имеющих именной полис ОМС, данный документ при обращении в медицинское учреждение представляют родители. Медицинские услуги бесплатны для граждан потому, что они оплачиваются из фондов обязательного медицинского страхования.

3. Программа обязательного медицинского страхования

Государство разработало базовую программу обязательного медицинского страхования, на основе которой утверждаются территориальные программы обязательного медицинского страхования. Объем медицинской помощи, предоставляемый застрахованным лицам в соответствии с договором обязательного медицинского страхования, определяется утвержденной территориальной программой обязательного медицинского страхования населения. Объем и условия оказания медицинской помощи, предусматриваемые территориальными программами, не могут быть ниже установленных в базовой программе (ст. 22 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ»). Территориальная программа обязательного медицинского страхования должна содержать гарантированные государством перечень, объем и условия оказания медицинских услуг населению определенной территории, оплата которых производится за счет средств обязательного медицинского страхования.

Территориальные программы действуют на определенных территориях по всей стране. Например, на территории Саратовской области создан территориальный фонд обязательного медицинского страхования Саратовской области, из которого финансируется территориальная программа обязательного медицинского страхования жителей Саратовской области. Территориальная программа обязательного медицинского страхования утверждается органами территориального управления во исполнение Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ». Примером служит постановление губернатора Саратовской области от 18 марта 1998 г. № 143 «О территориальной программе обязательного медицинского страхования населения Саратовской области на 1998 год». Данная территориальная программа содержит перечень видов медицинских учреждений и мероприятий (см. прилож. 1), условия и объем оказания медицинской помощи (см. прилож. 2), виды медицинской помощи (см. прилож. 3) объем и условия оказания медицинских услуг, финансируемых из территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области.

4. Фонды обязательного медицинского страхования

Финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования формируются за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование. Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования созданы Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения. Фонды обязательного медицинского страхования предназначены для аккумулирования финансовых средств на обязательное медицинское страхование, обеспечения финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение. Финансовые средства фондов обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности РФ. Они не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат. За счет страховых взносов, вносимых всеми категориями страхователей, формируются страховые резервы данных фондов. Нормативную базу для уплаты страховых взносов в фонды обязательного медицинского страхования составляют ежегодно принимаемые законы о тарифах страховых взносов, в соответствии с которыми страхователи должны уплачивать страховые взносы. Довольно продолжительное время страхователи уплачивали данные взносы как самостоятельные взносы, но с 1 января 2002 г. указанные страховые взносы на обязательное медицинское страхование отменены как самостоятельные вследствие того, что гл. 24 Налогового кодекса Российской Федерации (НК РФ) введен в действие единый социальный налог. Страховые взносы, предназначенные для формирования резервов фондов обязательного медицинского страхования, заложены в состав единого социального налога (ст. 234 НК РФ).

Нормативную базу для уплаты страховых взносов в фонды обязательного медицинского страхования составляют ежегодно принимаемые законы о тарифах страховых взносов, в соответствии с которыми начиная с 1993 г. занимающиеся частной практикой нотариусы подлежат обязательному медицинскому страхованию и должны уплачивать страховые взносы.

5. Субъекты обязательного медицинского страхования, их правовой статус

Обязательное медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. В качестве субъектов обязательного медицинского страхования выступают гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Субъекты медицинского страхования должны выполнять обязательства по заключенному договору в соответствии с законодательством РФ. Страховая медицинская организация и медицинское учреждение выполняют разные функции, которые подробно рассмотрены в ходе лекции.

Страхователями по ОМС, уплачивающими страховые взносы, являются следующие лица:

1) для неработающего населения (пенсионеров, детей, учащихся и студентов дневных форм обучения) – органы исполнительной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления;

2) для работающего населения:

а) организации и индивидуальные предприниматели, являющиеся работодателями;

б) частные нотариусы, адвокаты;

в) физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством РФ начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования.

1) заключать договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией;

2) вносить страховые взносы в порядке, установленном Законом и договором медицинского страхования;

3) в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан;

4) представлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию;

5) зарегистрироваться в качестве страхователя в территориальном фонде обязательного медицинского страхования в порядке, установленном ст. 9.1 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ».

Страхователи обязаны зарегистрироваться в территориальном фонде обязательного медицинского страхования и заключить договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией. Страхователи обязаны выдать страховой медицинский полис на руки каждому гражданину, в отношении которого заключен договор медицинского страхования.

Порядок регистрации страхователей в территориальном фонде обязательного медицинского страхования и форма свидетельства о регистрации страхователя установлены Правительством РФ (ст. 9.1 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ»). Страхователи-организации и индивидуальные предприниматели должны зарегистрироваться в территориальном фонде ОМС в пятидневный срок с момента их государственной регистрации, страхователи – частные нотариусы – не позднее 30 дней со дня получения лицензии на право нотариальной деятельности. Страхователи-адвокаты обязаны зарегистрироваться в срок не позднее 30 дней со дня выдачи удостоверения адвоката. Страхователи – физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые начисляются налоги, обязаны зарегистрироваться в срок не позднее 30 дней со дня заключения соответствующих договоров. Страхователи-организации, имеющие обособленные подразделения, должны зарегистрироваться в срок не позднее 30 дней со дня создания обособленного подразделения. Страхователи – органы государственной власти и органы местного самоуправления обязаны зарегистрироваться в срок не позднее 30 дней со дня их учреждения.

Страховыми медицинскими организациями могут являться только юридические лица – хозяйствующие субъекты любых форм собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом и получившие лицензии в установленном порядке в Росстрахнадзоре, находящемся в ведении Министерства финансов РФ. Согласно постановлению Совета Министров – Правительства РФ от 11 октября 1993 г. № 1018 «О мерах по выполнению Закона Российской Федерации „О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР“ страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование, должны обладать уставным капиталом в размере не менее чем 1200-кратный размер минимальной месячной оплаты труда на день регистрации юридического лица. Лицензия действительна для проведения обязательного медицинского страхования на территории, указанной в ней.

Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование, не должны входить в систему здравоохранения, а органы управления здравоохранением и медицинские учреждения не имеют права быть учредителями страховых медицинских организаций.

Страховая медицинская организация, кроме медицинского страхования, не вправе осуществлять иные виды страховой деятельности, но имеет право одновременно проводить обязательное и добровольное медицинское страхование. Страховая медицинская организация не вправе отказать страхователю, если он обратился с заявлением о заключении договора обязательного медицинского страхования.

Основной задачей страховой медицинской организации, которая занимается осуществлением обязательного медицинского страхования, является:

1) оплата медицинской помощи, предоставляемой населению в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и договорами обязательного медицинского страхования;

2) контроль за объемом и качеством медицинских услуг («Положение о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование».

Страховая медицинская организация имеет право:

1) свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования;

2) участвовать в аккредитации медицинских учреждений;

3) устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию;

4) принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;

5) предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или (и) медицинскому работнику на материальное возмещение физического или морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

Страховая медицинская организация обязана:

1) осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе;

2) заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию;

3) добросовестно выполнять все условия заключенных договоров;

4) создавать в установленном порядке страховые резервы;

5) защищать интересы застрахованных.

Лицензирование страховых медицинских организаций. В целях упорядочения деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование, Правительство РФ утвердило постановление от 29 марта 1994 г. № 251 «Об утверждении Правил лицензирования деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование». Данным постановлением утверждены Правила лицензирования деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование. В соответствии с Правилами лицензирование деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование, производится Федеральной службой страхового надзора. Лицензирование деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих добровольное медицинское страхование, производится также Федеральной службой страхового надзора, но в соответствии с Законом РФ «Об организации страхового дела в РФ». Под деятельностью страховой медицинской организации, порядок лицензирования которой определяют Правила, понимается проведение обязательного медицинского страхования на некоммерческой основе в соответствии:

1) с территориальной программой обязательного медицинского страхования;

2) с договорами обязательного медицинского страхования;

3) с договорами с медицинскими учреждениями об оказании медицинской помощи застрахованным лицам;

4) с обеспечением застрахованных лиц страховыми медицинскими полисами;

5) с осуществлением контроля за объемом, качеством и сроком оказания медицинских услуг и защитой интересов застрахованных лиц.

Правила являются обязательными для всех страховых медицинских организаций независимо от форм собственности, осуществляющих обязательное медицинское страхование на территории РФ. Для получения лицензии страховая медицинская организация представляет в Федеральную службу страхового надзора заявление по форме согласно приложению 2 следующие документы:

1) нотариально заверенные копии учредительных документов и документа, подтверждающего факт внесения записи о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц;

2) документы, подтверждающие оплату уставного капитала (справку банка, акты приема-передачи основных средств, другие документы);

3) копию баланса страховой медицинской организации на последнюю отчетную дату с приложением отчета о финансовых результатах;

4) территориальную программу обязательного медицинского страхования, утвержденную в соответствии с законодательством РФ;

5) правила обязательного медицинского страхования, утвержденные органом исполнительной власти субъекта РФ. К правилам обязательного медицинского страхования должны быть приложены образцы договоров со страхователями и медицинскими учреждениями и страховых полисов, соответствующие утвержденным в установленном порядке;

6) сведения о руководителе страховой медицинской организации и его заместителях по установленной форме.

Страховые медицинские организации несут предусмотренную законодательством РФ ответственность за достоверность информации, указанной в документах, представленных для рассмотрения вопроса о выдаче лицензии. Федеральная служба страхового надзора обязана рассмотреть заявления страховых медицинских организаций о выдаче лицензий в срок, не превышающий 60 дней с момента представления документов соискателем лицензии. Федеральная служба страхового надзора несет ответственность, предусмотренную законодательством РФ, за своевременность выдачи лицензий, сохранность документов, представленных страховой медицинской организацией для получения лицензии, и неразглашение информации, указанной в этих документах. Лицензия выдается по установленной форме на срок от 1 года и более по основаниям, определяемым Федеральной службой страхового надзора, и содержит следующие реквизиты:

1) полное наименование страховой медицинской организации;

2) юридический адрес страховой медицинской организации;

3) наименование территории, на которой действует лицензия;

4) номер и дату решения Федеральной службы страхового надзора о выдаче лицензии;

5) подпись руководителя (его заместителя) Федеральной службы страхового надзора и гербовую печать;

6) регистрационный номер по Государственному реестру страховых медицинских организаций.

Номер лицензии должен быть указан в договорах обязательного медицинского страхования, которые страховая медицинская организация заключает со страхователем. За выдачу каждой лицензии Федеральная служба страхового надзора взимает со страховых медицинских организаций плату в размере пятикратного установленного законодательством РФ размера минимальной месячной оплаты труда, в случае необходимости выдачи дубликата лицензии плата взимается в аналогичном размере. Полученные средства направляются Федеральной службой страхового надзора в федеральный бюджет. Об изменениях, внесенных в учредительные документы, страховая медицинская организация обязана сообщить в Федеральную службу страхового надзора в месячный срок с момента регистрации этих изменений в установленном порядке и представить копии документов, подтверждающих регистрацию внесенных изменений.

Основанием для отказа в выдаче юридическому лицу лицензии может служить несоответствие документов, прилагаемых к заявлению, требованиям законодательства РФ. Об отказе в выдаче лицензии Федеральная служба страхового надзора сообщает в письменном виде страховой медицинской организации с указанием причин отказа. Федеральная служба страхового надзора осуществляет контроль за деятельностью страховой медицинской организации следующим образом. При выявлении нарушений требований законодательства РФ и Правил лицензирования Федеральной службой страхового надзора может быть приостановлено или прекращено действие лицензии. Основанием для этого являются:

1) систематическое невыполнение страховой медицинской организацией обязательств по договорам обязательного медицинского страхования;

2) отказ страховой медицинской организации представить затребованные Федеральной службой страхового надзора документы, связанные с проведением обязательного медицинского страхования;

3) установление факта представления страховой медицинской организацией недостоверной информации в документах, явившихся основанием для выдачи лицензии;

4) систематическое несвоевременное сообщение страховой медицинской организацией о внесении изменений и дополнений в учредительные документы;

5) представление территориального фонда обязательного медицинского страхования, установившего нарушения законодательства РФ в деятельности страховой медицинской организации.

Страховая медицинская организация по решению суда может быть лишена лицензии на право заниматься медицинским страхованием за необоснованный отказ страхователю в заключении договора обязательного медицинского страхования. Страховая организация несет правовую и материальную ответственность перед застрахованной стороной или страхователем за невыполнение условий договора медицинского страхования. Материальная ответственность предусматривается условиями договора медицинского страхования. Оплата услуг медицинских учреждений страховыми организациями производится в порядке и сроки, предусмотренные договором между ними, но не позднее месяца с момента представления документа об оплате. Ответственность за несвоевременность внесения платежей определяется условиями договора медицинского страхования.

При выявлении нарушений в деятельности страховой медицинской организации Федеральная служба страхового надзора дает предписание по их устранению, а в случае невыполнения предписаний приостанавливает или прекращает действие лицензии (со дня принятия такого решения). Федеральная служба страхового надзора сообщает в письменном виде страховой медицинской организации о принятом решении. Федеральная служба страхового надзора имеет право отозвать лицензию в случае неустранения в установленные сроки нарушений, явившихся основанием для прекращения действия лицензии. Решение о приостановлении, отмене приостановления или прекращении действия лицензии Федеральная служба страхового надзора сообщает Федеральному фонду обязательного медицинского страхования, территориальному фонду обязательного медицинского страхования и публикует информацию об указанных решениях в печати.

Решение об отмене приостановления действия лицензии принимается Федеральной службой страхового надзора при представлении страховой медицинской организацией отчета об устранении нарушений, ставших причиной приостановления действия лицензии, а в необходимых случаях – по результатам проверки деятельности страховой медицинской организации.

В случае прекращения действия лицензии ее повторная выдача допускается не ранее чем через 6 месяцев после прекращения действия предыдущей лицензии и осуществляется в порядке, установленном Правилами лицензирования.

Действия Федеральной службы страхового надзора могут быть обжалованы страховой медицинской организацией в порядке, установленном законодательством РФ.

При ликвидации или реорганизации страховой медицинской организации лицензия возвращается в Федеральную службу страхового надзора, а запись в реестре аннулируется.

Федеральная служба страхового надзора ежемесячно публикует данные о страховых медицинских организациях, которым выданы (приостановлены или прекращены действия) лицензии с указанием:

1) наименования, местонахождения страховой медицинской организации;

2) территорий, на которых действует лицензия;

3) номера и даты решения Федеральной службы страхового надзора о выдаче (приостановлении, прекращении действия) лицензии.

Медицинские учреждения – это самостоятельно хозяйствующие субъекты с любой формой собственности, оказывающие медицинскую помощь гражданам в системе медицинского страхования (ст. 20 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ»). Медицинские учреждения строят свою деятельность на основе договоров со страховыми медицинскими организациями, которые оплачивают медицинские услуги в помощь гражданам. Договор, заключаемый медицинским учреждением со страховой медицинской организацией, – это договор, предусматривающий предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) и являющийся соглашением, по которому медицинское учреждение обязуется предоставлять застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках программ медицинского страхования. Взаимоотношения сторон определяются условиями договора. Договор должен содержать:

1) наименование сторон;

2) численность застрахованных;

3) виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг);

4) стоимость работ и порядок расчетов;

5) порядок контроля качества медицинской помощи и использования страховых средств;

6) ответственность сторон и иные, не противоречащие законодательству РФ условия.

Медицинские учреждения подлежат лицензированию. Лицензирование – это выдача государственного разрешения медицинскому учреждению на осуществление им определенных видов деятельности и услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования. Лицензированию подлежат все медицинские учреждения независимо от форм собственности. Лицензирование проводят лицензионные комиссии, создаваемые при органах государственного управления, городской и районной местной администрации из представителей органов управления здравоохранением, профессиональных медицинских ассоциаций, медицинских учреждений, общественных организаций (объединений). По лицензиям медицинские учреждения вправе реализовывать как программы добровольного, так и программы обязательного медицинского страхования. Программы добровольного медицинского страхования должны быть реализованы без ущерба для программ обязательного медицинского страхования. Кроме того, лицензированные медицинские учреждения, выполняющие программы медицинского страхования, имеют право оказывать медицинскую помощь и вне системы медицинского страхования. Медицинские учреждения в системе медицинского страхования имеют право на выдачу документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность застрахованных.

Медицинские учреждения подлежат также аккредитации. Аккредитация медицинских учреждений – определение их соответствия установленным профессиональным стандартам. Аккредитации подлежат все медицинские учреждения независимо от форм собственности. Аккредитацию медицинских учреждений проводят аккредитационные комиссии, создаваемые из представителей органов управления здравоохранением, профессиональных медицинских ассоциаций, страховых медицинских организаций. Аккредитованному медицинскому учреждению выдается сертификат.

Медицинские учреждения в соответствии с законодательством РФ и условиями договора несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

6. Договор обязательного медицинского страхования

Договор обязательного медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования.

Договор медицинского страхования должен содержать:

1) наименование сторон;

2) сроки действия договора;

3) численность застрахованных;

4) размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;

5) перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования;

6) права, обязанности, ответственность сторон и иные, не противоречащие законодательству РФ условия.

Форма типового договора обязательного медицинского страхования, порядок и условия их заключения установлены законодательством:

1) «Типовой договор обязательного медицинского страхования работающих граждан» (Приложение № 1 к постановлению «О мерах по выполнению Закона Российской Федерации „О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР“);

2) «Типовой договор обязательного медицинского страхования неработающих граждан» (Приложение № 2 к постановлению «О мерах по выполнению Закона Российской Федерации „О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР“).

Договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты страхователем первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное.

7. Добровольное медицинское страхование

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования, которые не регламентирует государство, но их самостоятельно разрабатывают страховщики, имеющие лицензию на медицинское страхование, в рамках своей собственной деятельности.

8. Субъекты добровольного медицинского страхования, их правовой статус

Добровольное медицинское страхование обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг, предоставляемых сверх норм, установленных программами обязательного медицинского страхования.

В добровольном медицинском страховании субъектами страхования являются гражданин, страхователь, страховщик, медицинское учреждение.

Страховщиками, осуществляющими добровольное медицинское страхование, могут являться:

1) страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование (страховая медицинская организация согласно закону, кроме медицинского страхования, не вправе осуществлять иные виды страховой деятельности, но имеет право одновременно проводить обязательное и добровольное медицинское страхование);

2) другие страховые организации, имеющие лицензии на осуществление добровольных видов медицинского страхования.

Страховая организация для осуществления добровольного медицинского страхования сначала заключает договор с медицинским учреждением, которое будет предоставлять услуги гражданам. При заключении такого договора по соглашению сторон устанавливаются тарифы на медицинские и иные услуги. Затем страховая организация привлекает клиентов, которые на добровольной основе пожелают заключить договоры медицинского страхования. Клиентами-страхователями при добровольном медицинском страховании могут быть граждане, обладающие гражданской дееспособностью, и (или) предприятия, представляющие интересы граждан. При этом оплата взносов на добровольное медицинское страхование осуществляется за счет личных средств граждан или прибыли (доходов) предприятий. Размеры страховых взносов для граждан или предприятий, представляющих интересы граждан и организаций, которые желают заключить договор добровольного медицинского страхования, устанавливаются по соглашению сторон (страхователя и страховщика). Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным. Это означает, что юридическое лицо, выступающее страхователем, может застраховать как одного работника, так и целый коллектив, и тогда в договоре будет фигурировать большой (или небольшой) список лиц. Или, например, глава семьи может заключить договор добровольного медицинского страхования на самого себя, но вправе заключить и такой договор, в котором списком будет представлена вся семья.

9. Медицинское страхование лиц, выезжающих за рубеж

При выезде из Российской Федерации оказание медицинской помощи гражданам РФ осуществляется только за счет страхования (Федеральный закон от 15 августа 1996 г. № 114-ФЗ «О порядке выезда из Российской Федерации и въезда в Российскую Федерацию».) Статья 14 указанного Закона гласит, что оплата медицинской помощи гражданину РФ при выезде из РФ (за исключением гражданина РФ, направляемого в служебную командировку) осуществляется:

1) согласно условиям, предусмотренным полисом медицинского страхования или заменяющим его документом, действительными для получения медицинской помощи за пределами территории РФ;

2) при наличии гарантии физического или юридического лица, приглашающего гражданина РФ, возместить расходы на оказание медицинской помощи (лечение в медицинском учреждении) гражданину РФ.

В случае, если отсутствуют полис медицинского страхования либо гарантии лица, приглашающего гражданина РФ, расходы на оказание медицинской помощи за пределами территории РФ несет сам гражданин.

Помощь по страховым случаям для граждан РФ, пребывающих на территории иностранного государства, оказывается дипломатическим представительством или консульским учреждением РФ в порядке, который устанавливает Правительство РФ (если иное не предусмотрено международным договором РФ с соответствующим иностранным государством). Правительство РФ утвердило своим постановлением от 1 октября 1998 г. № 1142 «О реализации отдельных норм Федерального закона „О порядке выезда из Российской Федерации и въезда в Российскую Федерацию“» Положение об оказании помощи по страховым случаям гражданам Российской Федерации, находящимся на территории иностранного государства.

Страховые случаи согласно Положению определяются содержанием страхового договора, заключенного гражданином РФ со страховой организацией. Из Положения следует, что на медицинское страхование граждан, выезжающих за рубеж, распространяются все те же правила, что и на добровольное медицинское страхование. Медицинское страхование является разновидностью личного страхования, страхователями при этом могут выступать как физические, так и юридические лица (например, турфирмы), а застрахованными – только граждане.

Лицо, выезжающее за рубеж, если оно не желает нести расходы на оказание медицинской помощи за пределами территории РФ, определяет самостоятельно, к какому страховщику обратиться за страховкой, и конечно же это должен быть страховщик, имеющий лицензию на осуществление ДМС. Обычно турфирмы сотрудничают со страховщиками и могут подсказать клиенту адреса страховых фирм. Если турфирма направляет своего клиента к конкретному страховщику, это не означает, что страхователь обязан обращаться именно в данную страховую компанию. Страхователь имеет право на свободный выбор страховщика.

В настоящее время отечественные страховые компании, продающие полисы ДМС, сотрудничают с международными системами assistance, заключая напрямую или через посредника договор с фирмой, специализирующейся на организации предоставления медицинской помощи и прочих услуг в той или иной стране. Лицу, выезжающему за рубеж и осуществляющему выбор страховщика, прежде чем заключить договор страхования с отечественным страховщиком, необходимо задавать следующие вопросы страховщику о том:

1) имеет ли данная страховая организация договор (соглашение) о совместной работе с иностранными компаниями-assistance;

2) какие услуги оказываются иностранным партнером российским гражданам и на каких условиях;

3) на какой территории действуют страховые полисы данной страховой компании и какой они категории.

При обращении к страховщику на предмет заключения договора медицинского страхования страхователь пишет заявление. Страховая сумма выбирается в соответствии со страной назначения и классифицируется в зависимости от необходимости минимального покрытия. Страховщик прилагает к договору памятку, в которой написана инструкция что и как надо делать при наступлении страхового случая, когда и куда заявить о нем, какие документы представить и т. д. В инструкции также указаны случаи, при возникновении которых страховая защита не предоставляется (например, употребление алкоголя или наркотиков, участие в драках, митингах, шествиях, производство самострелов, самоубийство). Для того чтобы не возникли проблемы с медицинской страховкой в чужой стране, ее обладатель должен четко следовать инструкции.

По страховке для лиц, выезжающих за рубеж, оказываются следующие виды услуг:

1) экстренная медицинская помощь во время зарубежной поездки при внезапном заболевании или несчастном случае;

2) транспортировка в ближайшую больницу, способную провести качественное лечение под соответствующим медицинским контролем;

3) эвакуация в страну постоянного проживания под надлежащим медицинским контролем;

4) внутрибольничный контроль и информирование семьи и больного;

5) предоставление медицинских препаратов, если их нельзя достать на месте;

6) консультационные услуги врача-специалиста (при необходимости);

7) оплата транспортных расходов по доставке заболевшего туриста или его тела в страну постоянного проживания;

8) репатриация останков туриста;

9) оказание юридической помощи туристу при расследовании гражданских и уголовных дел за рубежом.

Страховые события должны быть обозначены в договоре, а также в правилах и условиях страхования. Выплата страхового обеспечения производится, если страховой случай соответствует обозначенному в договоре. При страховании лиц, выезжающих за рубеж, к страховым случаям относятся смерть (гибель), кратковременные, неожиданные, непреднамеренные заболевания и несчастные случаи (отравления, травмирование и т. д.), произошедшие только в местах, предусмотренных турпутевкой, а не в случайных барах, кафе, во время прогулочных катаний на водных лыжах, дельтапланах, лошадях и т. п. Страховыми случаями при страховании лиц, выезжающих за рубеж, не считаются болезни хронического, инфекционного и рецидивного заболевания (сердечно-сосудистые, онкологические, туберкулезные, зубопротезные и другие болезни).

Из книги Жилищное право: конспект лекций автора Пименова Елена Николаевна

ЛЕКЦИЯ № 12. Жилищное страхование Жилищное страхование – это совокупность видов страхования, предусматривающих осуществление частичной или полной компенсации ущерба (вреда), нанесенного имущественным интересам физического или юридического лица, связанным с

Из книги Страхование: конспект лекций автора

ЛЕКЦИЯ № 6 Имущественное страхование 1. Характеристика видов имущественного страхованияВ настоящее время страховщики предлагают заключать договоры страхования на разнообразное имущество, в сохранении которого у страхователя имеется страховой интерес: недвижимость,

Из книги Страхование автора Скачкова Ольга Александровна

ЛЕКЦИЯ № 7 Страхование ответственности 1. Понятие страхования ответственностиСтрахование ответственности перед третьими лицами является разновидностью имущественного страхования. Объектом страхования являются имущественные интересы лица, о страховании которого

Из книги Страховое право автора Шалай И А

ЛЕКЦИЯ № 8 Обязательное страхование Обязательное страхование вменяют для определенных категорий страхователей федеральные законы, предусматривающие конкретные виды обязательного страхования. На отношения по обязательному страхованию распространяется также

Из книги Права пациентов на бумаге и в жизни автора Саверский Александр Владимирович

ЛЕКЦИЯ № 12 Экологическое страхование 1. Понятие экологического страхованияЭкологическое страхование является одним из элементов экономического механизма охраны окружающей среды. В России реализуется экологическое страхование, нормы которого закреплены в

Из книги Налоговый кодекс Российской Федерации. Части первая и вторая. Текст с изменениями и дополнениями на 1 октября 2009 г. автора Автор неизвестен

ЛЕКЦИЯ № 13 Пенсионное страхование 1. Обязательное пенсионное страхованиеОбязательное пенсионное страхование является составной частью обязательного социального страхования, которое регулирует Федеральный закон «Об основах обязательного социального

Из книги Право социального обеспечения. Шпаргалка автора Белоусов Михаил Сергеевич

50. Медицинское страхование В России создана система медицинского страхования, содержащая систему мер, предназначенных для социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Медицинское страхование осуществляется в двух видах – обязательном (ОМС) и добровольном

Из книги Правоведение: учебное пособие автора Автор неизвестен

51. Медицинское страхование лиц, выезжающих за рубеж При выезде из Российской Федерации оказание медицинской помощи гражданам РФ осуществляется только за счет страхования (Федеральный закон от 15 августа 1996 г. № 114-ФЗ «О порядке выезда из Российской Федерации и въезда в

Из книги Энциклопедия юриста автора Автор неизвестен

19. Медицинское страхование Основной целью медицинского страхования в РФ является гарантия гражданам при возникновении страхового случая получения медицинской помощи за счет предварительно собранных средств и финансировать профилактические мероприятия.Данный вид

Из книги Медицинские услуги: как пациенту отстоять свои интересы автора Колоколов Георгий Pюрикович

4. Обязательное медицинское страхование как ограничение права граждан на доступность медицинской помощи Созданная в России система обязательного медицинского страхования выглядит искусственной и надуманной, по крайней мере, в части терминов, а также в части

Из книги Страховое право. Шпаргалка автора Белоусов Данила С.

Статья 294.1. Особенности определения доходов и расходов страховых организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование 1. К доходам страховых организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование, кроме доходов, предусмотренных статьями 249 и 250

Из книги автора

Из книги автора

Тема XIV Медицинское страхование План изучения § 1. Понятие медицинского страхования граждан. Основные принципы, формы и задачи медицинского страхования граждан. Законодательство о медицинском страховании граждан § 2. Договор медицинского страхования. Правовой статус

Из книги автора

Из книги автора

1.2. Медицинское страхование, его субъекты, их права и обязанности Не вызывает сомнения тот факт, что жизнь и здоровье людей, которые являются наивысшей ценностью на нашей планете, постоянно подвержены опасности. Такая опасность обусловлена средой обитания человека,

Из книги автора

25. Медицинское страхование В современных государствах существуют следующие формы организации медицинской помощи: платная (частная) медицина; добровольное медицинское страхование; обязательное медицинское страхование; национально-государственная система

Обязательное медицинское страхование является формой социальной защиты граждан в условиях перехода экономики страны к рыночным отношениям и призвано обеспечить доступную и бесплатную медицинскую помощь гарантированного объема и качества при рациональном использовании имеющихся ресурсов здравоохранения. Средства ОМС находятся в государственной собственности РФ.

Социальное страхование - это особая организационно-правовая форма социальной защиты граждан. Используется как автономный и самостоятельный механизм для аккумуляции денежных средств (например, для пенсионного обеспечения), а также для выполнения других функций социальной защиты. Это:

создание социально-оздоровительной и реабилитационной инфраструктуры (страхование от несчастных случаев на производстве);

организация оздоровления трудящихся (медицинское страхование);

создание новых рабочих мест (страхование по безработице);

проведение мероприятий по предупреждению страховых случаев.

Страховые взносы в социальные фонды (Пенсионный фонд, фонд занятости, фонд социального страхования, фонд ОМС) - это платежи, которые не являются налогами, не подлежат обезличиванию в государственном и региональных бюджетах. Они используются исключительно на цели защиты граждан от определенных социальных рисков и фактически являются ничем иным, как «превращенной формой» заработной платы при наступлении таких рисков (безработица, болезнь, старость, беременность и роды, несчастный случай и др.)

Средства социального страхования формируются за счет ежемесячных денежных отчислений в размере 35,6% от фонда оплаты.

В настоящее время платежи на социальное страхование производятся следующим образом:

• 28% от фонда оплаты труда - в Федеральный бюджет;
• 4,0% от фонда оплаты труда - в Фонд социального страхования РФ на выплату пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, на погребение и др;
• 3,6% от фонда оплаты труда - в территориальные фонды обязательного медицинского страхования (из них 0,2% - в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования).

Взносы на обязательное медицинское страхование неработающих платит местная администрация.

Средствами обязательного медицинского страхования управляют Федеральный фонд ОМС и территориальные фонды ОМС, которые созданы на основании «Положения о Федеральном фонде обязательного медицинского страхования» и «Положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования», утвержденных Постановлением Верховного Совета Российской Федерации № 4543-1 от 24.02.93 г.

В основе положении о фондах обязательного медицинского страхования лежит правовая конструкция, учитывающая мировой опыт наиболее эффективной защиты общественных средств от нецелевого их использования. Создание фондов ОМС позволяет обеспечить финансовые условия для сохранения бесплатной для граждан медицинской помощи.

В отличие от государственных финансовых органов, которые решают множество проблем, возникающих в национальном хозяйстве страны и отдельных ее регионов, и при необходимости используют средства бюджета здравоохранения на другие нужды, фонды ОМС занимаются финансированием только медицинской помощи, тем самым гарантируют целевое их использование. При этом территориальные фонды ОМС обеспечивают сбор страховых взносов и их использование на оплату медицинской помощи населению конкретной территории, а Федеральный фонд ОМС обеспечивает единство системы обязательного медицинского страхования в России и дотирует территориальные фонды при недостатке у них средств, вызванном объективными причинами (тяжелое состояние экономики, большое количество больных и пожилых людей и др.). Федеральный фонд ОМС осуществляет также сбор и анализ информации о финансовых ресурсах системы ОМС, проводит методическую работу по совершенствованию ее деятельности. Следует подчеркнуть, что фонды ОМС - это некоммерческие финансово-кредитные учреждения.

На обязательное медицинское страхование работодатели ежемесячно направляют средства в размере 3,6% от (фонда оплаты труда). В соответствии с Федеральным законом «О тарифах страховых взносов в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования российской Федерации, Государственный фонд занятости населения Российской Федерации и в фонды обязательного медицинского страхования на 1996 год» средства распределяются следующим образом. Средства в размере 3,4% от фонда оплаты труда остаются на территории для оплаты медицинской помощи ее населению; 0,2% от фонда оплаты труда перечисляются в Федеральный фонд ОМС, который использует их для обеспечения равных условий получения медицинской помощи всеми гражданами России.

Средств обязательного медицинского страхования (3,6% от фонда оплаты труда) достаточно лишь для оплаты 30% сложившегося объема медицинской помощи. Чтобы сохранить бесплатной для граждан медицинскую помощь в полном объеме, необходима компенсация недостающих средств из государственного и местных бюджетов.

Ст. 17 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» предполагает компенсировать недостающие средства страховыми взносами за неработающие население, которые должны перечисляться в фонды местными администрациями, органами государственного управления республик, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга. К сожалению, из-за недостатка средств в бюджете эта часть статьи закона не выполняется.

Правовыми основами обязательного медицинского страхования являются:

Конституция Российской Федерации;

Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и законодательные документы, регулирующие деятельность федерального и территориальных фондов ОМС;

Базовая программа обязательного медицинского страхования, утвержденная Постановлением Правительства РФ № 41 от 23.01.92 г.

Типовые правила обязательного медицинского страхования, утвержденные 01.12.93 г. ФФОМС и согласованные с Росстрахнадзором, и иные нормативно-правовые документы федерального и территориального уровней управления ОМС.

В проекте Федерального Закона «О здравоохранении в Российской Федерации» (2002г.) статья, касающаяся обязательного медицинского страхования, имеет вид:

• 1. Обязательное медицинское страхование является составной частью обязательного государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам равные возможности в получении медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования, финансирование которой гарантируется государством.
• 2. Финансовые средства системы обязательного медицинского страхования формируются за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование.
• 3. Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования создаются Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, образующие систему фондов обязательного медицинского страхования, некоммерческих финансово-кредитных учреждений. Система фондов обязательного медицинского страхования осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
• 4. Тарифы страховых взносов в фонды обязательного медицинского страхования ежегодно утверждаются федеральным законом.
• 5. Порядок, размеры и условия уплаты страховых взносов в фонды обязательного медицинского страхования устанавливаются соответствующим федеральным законом с учетом объема финансовых средств, необходимого для оказания медицинской помощи в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования.
• 6. Для обеспечения устойчивого финансирования базовой программы обязательного медицинского страхования органами государственной власти Российской Федерации предусматривается ежегодное поэтапное увеличение тарифа страховых взносов в фонды обязательного медицинского страхования.
• 7. Тарифы страховых взносов в фонды обязательного медицинского страхования для работодателей с 1 января 1999 года не могут быть ниже четырех процентов, с 1 января 2000 года - пяти процентов, с 1 января 2001 года - шести процентов, с 1 января 2002 года - семи процентов, с 1 января 2003 года - восьми процентов от выплат, начисленных в пользу работников по всем основаниям.
• 8. Реализация базовой программы обязательного медицинского страхования гарантируется государством путем закрепления доходных источников, механизма дотаций (трансфертов) бюджетам субъектов Российской Федерации из Федерального фонда финансовой поддержки субъектов Российской Федерации, предоставления субвенций в соответствии с федеральным законом о федеральном бюджете на соответствующий год с учетом средств системы фондов обязательного медицинского страхования.
• 9 Законодательством Российской Федерации в области медицинского страхования устанавливается порядок использования финансовых средств обязательного медицинского страхования в организациях здравоохранения государственно-муниципального и частного сектора, в соответствии с которым обеспечивается оплата медицинских услуг в рамках программ обязательного медицинского страхования, фактически оказанных гражданам за исключением финансирования тех направлений деятельности организаций здравоохранения, расходы на которые предусмотрены соответствующими статьями бюджета.
• 10. Средства, направляемые гражданами и юридическими лицами на финансирование программ обязательного медицинского страхования, подлежат льготному налогообложению в соответствии с законодательством Российской Федерации.
• 11. Финансирование страховых медицинских организаций, медицинских организаций в системе медицинского страхования осуществляется фондами обязательного медицинского страхования на основе договоров на финансирование и предоставление медицинской помощи (медицинских услуг) в рамках программ обязательного медицинского страхования.
• 12. Деятельность фондов обязательного медицинского страхования, страховых медицинских организаций, медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования регулируются законодательством Российской Федерации.
• 13. Медицинские организации, участвующие в системе медицинского страхования, строят свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации о медицинском страховании на основе договоров, заключенных со страховыми медицинскими организациями (фондами обязательного медицинского страхования).
• 14. Страховые медицинские организации вправе контролировать соблюдение организацией здравоохранения условий договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию.
• 15. Фонды обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации обязаны вести персональный учет застрахованных.

Страхователи - это юридические или дееспособные физические лица, заключившие со страховщиками договоры обязательного медицинского страхования либо являющиеся страхователями в силу закона. Страхователь - один из субъектов ОМС, уплачивающий взносы на обязательное медицинское страхование.

Страхователями при обязательном медицинском страховании неработающего населения является государство в лице органов исполнительной власти, при обязательном медицинском страховании работающего населения - предприятия, учреждения, организации независимо от формы собственности и хозяйственно-правового статуса, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий. Под лицами свободных профессий подразумеваются лица творческих профессий, не объединенные в творческие союзы.

Страхователь при желании может опосредованно влиять на систему медицинской помощи населению. Это влияние осуществляется через:

участие представителей страхователей в работе правлений фондов ОМС;

договор обязательного медицинского страхования.

По организационной структуре фонды ОМС являются юридическими лицами, то есть их средства отделены от средств государственного бюджета (управление средствами государственного бюджета осуществляют органы исполнительной власти, а управление средствами фондов - органы фондов).

Фонды обязательного медицинского страхования построены по принципу публично-правового учреждения, то есть руководство деятельностью фонда осуществляется правлением и его постоянно действующим исполнительным органом - исполнительной дирекцией.

Состав правления Федерального фонда ОМС утверждается органом законодательной власти Российской Федерации.

Состав правления территориального фонда ОМС утверждается органом представительной власти территории.

Председатель правления избирается членами правления Федерального (территориальных) фонда обязательного медицинского страхования.

В составе правления Федерального (территориальных) фонда обязательного медицинского страхования предусмотрено участие двух представителей страхователей.

Правление фонда обязательного медицинского страхования работает на общественных началах. Страхователи в составе правления фонда участвуют в определении направлений развития обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ и контролируют правильность использования средств ОМС.

Договор медицинского страхования заключается между страхователем и страховой медицинской организацией (страховщиком).

Договор составляется на основе типового договора обязательного медицинского страхования и утверждается органом государственного управления территории.

Договор заключается в интересах граждан и предусматривает обязательства страховой медицинской организации (страховщика) по организации и финансированию медицинского помощи. Виды и объем медицинской помощи, за организацию и финансирование которой несет ответственность страховщик, определяются территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Договор ОМС дает возможность страхователю эффективно влиять на страховую медицинскую организацию и медицинское учреждение в случае невыполнения или плохого выполнения ими обязательств по организации и оказанию медицинской помощи.

Страхователь обязан заключить договор обязательного медицинского страхования в пользу конкретного работающего гражданина сразу после подписания с ним трудового соглашения.

С момента расторжения трудового договора обязанности работодателя (как страхователя) по обязательному медицинскому страхованию перед работником прекращаются и переходят к другому страхователю, в зависимости от нового статуса застрахованного (безработный, работник другого предприятия, пенсионер и т.д.).

Органы государственного управления, выступающие страхователем неработающего населения, обязаны заключить договор обязательного медицинского страхования при наличии двух условий:

гражданин не должен работать;

гражданин должен постоянно проживать на территории, подведомственной органу государственного управления, а также это касается вынужденных переселенцев и лиц, попавших в экстремальные ситуации.

Обязанность органа государственного управления как страхователя прекращается:

при поступлении гражданина на работу;

при перемене гражданином постоянного места жительства;

в случае смерти гражданина.

Согласно ст. 9 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» страхователь обязан заключить договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией, вносить страховые взносы (платежи) в порядке, установленном законом и договором медицинского страхования. За отказ предприятий, учреждений, организаций и иных хозяйственных субъектов независимо от форм собственности от регистрации в качестве плательщиков страховых взносов, за сокрытие или занижение сумм, с которых должны начисляться страховые взносы, за нарушение установленных сроков их уплаты к плательщикам страховых взносов применяются финансовые санкции.

Ответственность страхователя за уклонение от заключения договоров обязательного медицинского страхования определяется ст. 27 Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Требовать от страхователя исполнения возложенной на него обязанности по заключению договора ОМС могут:

гражданин, в пользу которого должен быть заключен договор обязательного медицинского страхования;

органы государства (прокуратура, органы здравоохранения, фонды ОМС и др.), в функции которых входят общий надзор за соблюдением законности или обязанности по защите интересов населения в области охраны здоровья и по обеспечению реализации Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».

Ст. 9 Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» предусматривает право выбора страхователем страховой медицинской организации. Страхователю следует прежде всего проверить, имеет ли страховая медицинская организация государственную лицензию на право осуществления страховой деятельности по обязательному медицинскому страхованию на данной территории, а также показатели ее финансового состояния и платежеспособность.

Если страхователь удовлетворен степенью надежности выбранной им страховой медицинской организации, то он вправе принимать самостоятельное решение по заключению договоров обязательного медицинского страхования. Ст. ст. 7 и 8 закона Российской Федерации «О конкуренции и ограничении монополистической деятельности на товарных рынках» запрещает органам власти и управления принимать акты, создающие благоприятные условия для деятельности отдельных хозяйственных субъектов, или заключать соглашения о разделе рынка по территориальному принципу. Органы власти и управления не имеют права навязывать страхователю условия по заключению договора со страховой медицинской организацией, не устраивающей страхователя.

Право страхователя на осуществление контроля за выполнением условий договора обязательного медицинского страхования может быть реализовано им путем организации и осуществления собственных проверок исполнения условий договора. Страхователь может поручить проведение проверки компетентной независимой экспертной организации (например, проверить соответствие установленным требованиям условий оказания медицинской помощи застрахованным и др.).

Требования к видам, объему и условиям оказания медицинской помощи устанавливаются территориальной программой обязательного медицинского страхования, которая является приложением к договору ОМС.

Страхователи могут влиять на исполнение обязательств по договору ОМС, используя:

переговоры с руководителями страховой медицинской организации, применение предусмотренных договором штрафных санкций;

расторжение договора ОМС (это повлечет за собой прекращение финансирования территориальным фондом страховой медицинской организации);

обращение в суд в случае недостижения согласия в ходе переговоров;

влияние через своих представителей в управлении фонда обязательного медицинского страхования.

Страхователь обязан вносить страховые взносы на ОМС в порядке, установленном действующим законодательством. В случае невыполнения данной обязанности взносы могут быть взысканы в принудительном порядке. Механизм принудительного взыскания взносов предусмотрен Законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и установлен «Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования», утвержденным Постановлением Верховного Совета Российской Федерации № 4543-1 от 24.02.93 и «Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование», утвержденной Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации № 1018 от 11.10.93.